Fuente: Historias Clínicas

Uno de los elementos que determinan el mayor riesgo anestésico quirúrgico en los ancianos, aparte de la edad biológica y las modificaciones fisiológicas propias del envejecimiento, son precisamente, las enfermedades asociadas, las que en la cirugía urgente la mayor parte de las veces se encuentran descompensadas o se desconocen. Las enfermedades concomitantes o asociadas son la regla más que la excepción en el paciente geriátrico quirúrgico, sobre todo en los grupos de mayor edad, donde se señala que al examen físico el 92% de los pacientes comprendidos en los grupos de edades a partir de los 70 años tienen hallazgos patológicos en la esfera cardiovascular, principalmente la hipertensión arterial, así como la arteriosclerosis. (60)

Estas enfermedades son múltiples y en éste trabajo encontramos que el 55,2% de los pacientes padecían de enfermedades crónicas (TABLA 2); y que al tratarse este estudio de pacientes intervenidos de forma electiva estaban compensadas en el momento de la intervención. Dentro de éstas, la Hipertensión Arterial estuvo presente en el 47,8% de los pacientes, seguida en orden de frecuencia por la Diabetes Mellitus Tipo II (3,8%) y las Cardiopatías (antecedentes de Infarto Agudo del Miocardio 1,6%).

En la literatura revisada la Hipertensión Arterial es reportada como la más frecuente de las enfermedades asociadas, (2, 6, 11, 15, 16) seguida por algunos autores, de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica; (6) pero la mayoría refiere que son las Cardiopatías y la Diabetes Mellitus las que le siguen en orden de frecuencia. (16,11, 2) Resultados estos que se corresponden con los encontrados en este trabajo.

Villarreal (61) en su trabajo expresa que el 70% de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad tienen antecedentes patológicos importantes y por tanto el riesgo aumenta tres veces más. Otro aspecto que señala este autor es que concomitan varios padecimientos y que en el 78% de los casos concurren hasta 4 enfermedades.

Otros estudios poblacionales sobre pacientes de la tercera edad ratifican la alta incidencia de enfermedades asociadas donde aproximadamente en la mitad de los pacientes existen enfermedades coronarias; un 20% de arritmias cardiacas y un 10% de Insuficiencia Cardíaca congestiva. (4)

TABLA # 2: Enfermedades asociadas, en el Hospital Clínico-Quirúrgico ”Joaquín Albarrán”, febrero 2005 a Marzo 2008. 

Fuente: Historias Clínicas

Una de las circunstancias más importantes relacionadas con la edad es, que la clasificación ASA (clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología) preoperatoria en los pacientes mayores de 60 años es mayor que la de los jóvenes, aunque se ha demostrado que no existe un riesgo aumentado de hipercapnia intraoperatoria o arritmia cardíaca en los pacientes que se sometieron a neumoperitoneo, (12) incluso cuando en el 42% de estos pacientes se asociaba una enfermedad cardiopulmonar, porcentaje que aumentaba al 68% en los mayores de 80 años. (62) Por ello es necesaria una correcta valoración preanestésica, el riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección y tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas relacionadas al procedimiento. (4)

La clasificación del estado físico de la ASA, es un indicador de gran valor ya que junto al tipo de intervención y su magnitud nos permiten establecer el riesgo quirúrgico-anestésico. Esta clasificación se correlaciona bien con la incidencia de complicaciones transoperatorias; lo más importante de la actual clasificación es que fuerza al anestesiólogo a pensar en la condición preoperatoria del paciente. La clasificación aconsejada por la ASA continúa siendo un sistema efectivo para la evaluación del paciente quirúrgico y tiene valor predictivo. (4, 17, 30, 32)

Numerosos estudios son testimonio de que los mejores resultados dependen de una buena valoración preoperatoria así como de la identificación y profilaxis de los riesgos. (4, 5, 6, 17) Deben conocerse perfectamente los cambios asociados a la edad y la fisiología de la cirugía y la anestesia. Cuando utilizamos esta información pueden ser evaluados de forma efectiva para poder planificar las medidas de cuidado perioperatorio en un esfuerzo de llevar al mínimo las complicaciones. La evaluación preoperatoria del paciente anciano es fundamental.

En este trabajo como puede apreciarse en la TABLA 3 y representado en el GRAFICO II, el 81.8% de los pacientes fueron clasificados ASA II (149 pacientes) y el 18.1% ASA III (33 pacientes). Estos resultados varían en las diferentes series estudiadas, por ejemplo Buen Lledó (16) tuvo hasta un 9.2% de pacientes ASA IV, esto claro está porque su trabajo era de Colecistitis aguda en el anciano, lo que evidencia que en los cuadros agudos el riesgo anestésico quirúrgico se incrementa. Morales Conde y colaboradores, (4) reportan que el porcentaje de pacientes con más de 75 años y ASA III o IV es significativamente mayor que en menores de 75 años (el 62 frente al 33%). Por otro lado los pacientes mayores de 80 años tienen mayor índice de complicaciones que los menores de esa edad; basándose en una mayor prevalencia de procedimientos de urgencia, lo que conlleva una mayor tasa de conversión a cirugía abierta, más complicaciones intraoperatorias y un porcentaje más elevado de complicaciones de la propia enfermedad vesicular. (4)

Otros autores (32) reportan clasificaciones ASA II en el 89.4% de los pacientes y menos de un 10% ASA III tratándose siempre de cirugía electiva, con condiciones especiales y algunas influencias importantes en la fisiología normal de los ancianos que exige tengan un estado físico aceptable.

Debido a la disminución de la reserva fisiológica de estos pacientes, el riesgo quirúrgico-anestésico es mayor, sobre todo asociado a las intervenciones de urgencia. Este riesgo se eleva además con la duración de la intervención y las operaciones múltiples. Es por ello que nos corresponde actuar siempre que podamos de forma electiva para lograr una mayor supervivencia de nuestros ancianos. En esta casuística el riesgo quirúrgico anestésico fue considerado bueno en 148 pacientes para un 81.3% y regular en 34 pacientes para un 18.6%, ninguno se consideró con riesgo quirúrgico regular, no hubo pacientes con riesgo quirúrgico malo. Estas cifras eran esperadas por las características de los pacientes y el carácter electivo de la intervención.

Si bien es cierto que se deben tomar ciertas precauciones antes de someter a un paciente anciano a una cirugía de este tipo, también es cierto que es prudente hacerlo antes de que se complique y se convierta entonces en una urgencia quirúrgica, en la cual el riesgo aumenta y las condiciones generales del enfermo se modifican negativamente. (4, 63)

Si consideramos además al proceso de envejecimiento como un proceso fisiológico y no como una enfermedad entonces le daremos a nuestros ancianos una clasificación de estado físico más justa que si consideramos la vejez un riesgo potencial para la cirugía. (32, 63)

La anestesiología moderna con todos sus avances tecnológicos permite asumir de manera segura este tipo de paciente sin que constituya una razón de temor para los anestesiólogos, pues es bien sabido que el anciano que no sea operado de forma electiva tendrá que intervenirse casi siempre de urgencia en peores condiciones, de ahí la preferencia de acogerse a esta moderna técnica y aprovechar todas sus ventajas quirúrgicas y anestésicas.

La técnica anestésica adecuada es aquella que proporciona una alta seguridad para el paciente, relajación muscular adecuada, analgesia postoperatoria, y una rápida recuperación del paciente al término de la intervención, por lo que se prefiere el uso de anestésicos de corta duración.