• Alteraciones gastrointestinales: Se plantea la aparición de aftas en pacientes con gastroenteritis, colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca y giardiasis. (33)

• Factores endocrinos: Puede ser asociada a variaciones de los niveles de progesterona, estrógenos. (5)

• Afecciones alérgicas: Ingestión de alimentos (mariscos, cereales, chocolate, etc.). (14)

• Factores genéticos: Se ha observado una transmisión hereditaria por progenitores afectados, que aumenta en caso de que sean ambos (padre y madre).alérgicos a diversos alimentos y medicamentos. (6)

• Deficiencias hemáticas y nutricionales, el déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B12, B2, B6 han sido asociados al comportamiento de las aftas.

• Hábito de fumar: Hábito de fumar. Más bien los estudios parecen coincidir que la asociación entre las lesiones aftosas y el tabaquismo es negativa, ya que el tabaco aumenta la queratinización de la mucosa bucal, lo que la hace menos susceptible a esta lesión. (6)

Koybasi y colaboradores (38) realizaron un estudio en Turquía que concluye diciendo que una historia familiar de estomatitis aftosa fue encontrada como el factor de riesgo más significativo, reporta además que una deficiencia de vitamina B 12, unida a una historia familiar de estomatitis aftosa y el cese del hábito de fumar fueron los factores de riesgo más importantes encontrados.

Clasificación

Desde el punto de vista etiológico, según Pacho Saavedra JA, (9) las aftas bucales se clasifican básicamente en 2 grandes grupos:

• Primarias: En este grupo están involucrados factores causales exógenos o ambientales; de acuerdo a los cuales, se distinguen 3 tipos:

a) Tipo mecánica: trauma por prótesis, cepillado enérgico, alimentos muy fríos o muy calientes, mordeduras de las mejillas autoinducidas.
b) Tipo química: quemaduras por medicamentos (ASA), productos de terapia dental, aplicación de cáustico.
c) Tipo biológico: infecciones bacterianas (Stafilococcus mutans), virales (herpes simple) y micóticas (candidiasis).

• Secundarias: Generalmente son de etiología endógena, presentes siempre que exista una enfermedad sistémica o debilitante en el organismo, tales como:

a) Discrasias sanguíneas, sicklemia, etc.
b) Linfomas y neoplasias.
c) Diabetes Mellitus y enfermedades vesículo - ampollosas (pénfigo).
d) Reacciones adversas a fármacos antineoplásicos o inmunosupresores.
e) Carenciales (déficit de ácido fólico o vitamina B 12).
f) Inmunodeficiencias primarias y secundarias. (9)
Se clasifica de acuerdo al tamaño de la lesión según Scully y Poster en: aftas menores, mayores y herpetiformes: (5, 9, 14, 24, 38, 39)

• Aftas menores: Es la más común, se caracteriza por ulceraciones planas, redondas u ovales de menos de 5 mm, cubierta por una membrana gris blanquecina rodeada por un halo eritematoso. Se presenta con mayor frecuencia en labio, carrillo y suelo de boca, es menos común en la encía, paladar y dorso de la lengua. Cura entre 10 y 14 días sin dejar cicatriz.

• Aftas mayores: Es frecuente, también se le nombra Periadenitis mucosa recurrente necrótica, comienza en la pubertad. Presenta lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares entre 1 y 3 cm de diámetro, pueden localizarse en labio, paladar blando y lengua afectando con menos frecuencia cualquier sitio de la mucosa bucal; duran varias semanas y pueden dejar cicatriz. Este tipo de afta deberá ser remitida al cirujano maxilofacial para su tratamiento.

• Aftas herpetiformes: Son muy pequeñas de 2 a 3 mm, pueden aparecer en forma de racimo y distribuidos en toda la cavidad bucal, son más comunes en mujeres en edades avanzadas, es la menos frecuente de los tres tipos. (6)

De acuerdo a su frecuencia se clasifican en aftas ocasionales, agudas o recurrentes. (6)

 Aftas ocasionales: Hay lesiones aisladas, a intervalos que oscilan entre meses y años. Las lesiones curan sin inconvenientes.

 Aftas agudas: Caracterizadas por un episodio agudo de aftas, que puede persistir semanas. Durante este periodo, las lesiones aparecen en diferentes zonas de la boca, reemplazando a otras en vías de curación o curadas. Es común ver estos episodios en niños con trastornos gastrointestinales agudos y tam¬bién en adultos en las mismas condiciones. la remisión del trastorno gastrointestinal trae aparejada la interrupción del episodio de aftas.

 Aftas recurrentes: En este cuadro las lesiones se prolongan en el tiempo, siempre hay una lesión presente y la afección puede durar meses y años. (6, 40)

Todas estas clasificaciones no son contradictorias, sino que se complementan entre sí.

Diagnóstico.

El diagnóstico es clínico. Es importante conocer los antecedentes patológicos personales y familiares del paciente (diabético, inmunodeprimido, enfermedad hematológica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idiopática, traumatismo bucal, uso de prótesis o material dental, quemaduras e infecciones) con el objetivo de descartar la presencia de una manifestación bucal de una enfermedad sistémica. (14) En la actualidad se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citología exfoliativa, detección viral de anticuerpos monoclonales o por técnicas del PCR, visualización histológica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serológicos, en aquellos casos que lo requieran o estén inmunocomprometidos. (9)

Femiano e investigadores (41) reportan 5 pacientes diagnosticados con pénfigo vulgar que presentaron ulceración oral semejando estomatitis aftosa, por lo que refiere, es aconsejable investigar los pacientes en los que aparecen lesiones aftosas de localización atípica en los adultos.

Tratamiento.

Múltiples conductas terapéuticas han sido ensayadas (5, 6, 8, 9, 23, 42, 43) y se utilizan tratamientos locales y sistémicos, entre ellos:

Tratamiento local.

Glucocorticoides:

 Triamcinolona 0,1-1%: se aplica 2-6 veces sobre la lesión. La mucosa debe estar seca y no comer alimentos antes ni durante su aplicación. Es mucho más eficaz cuando se aplica en estadíos iniciales. Se ha utilizado en forma de inyecciones perilesionales en las úlceras gigantes o síndrome de Sutton. (6,9)
 Hidrocortisona (100 mg): se aplica la tableta sobre la úlcera y se deja que se disuelva lentamente sobre ella.
 Dexametasona en elixir de 0,5 mg: tomar 5 mL cada 12 horas.
 Propionato de clobetasol (0,05%) en Orobase c.s.p. 25 g: se aplica 2-6 veces al día. (6, 9, 44)

Analgésicos-antiinflamatorios:

Está contraindicada la aspirina. (6)

 Bencidamina: antiinflamatorio en forma de aerosol o enjuagues bucales al 0,1%. Alivia el dolor y disminuye el área ulcerada. (9)
 Anestésicos locales: aplicación tópica de lidocaína al 2%. (5,6)