1. Factores genéticos.
2. Factores alimentarios.
3. Factores ambientales.
4. Factores psicosociales.
5. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye.
6. Teoría neurovisceral de Miasnikov.
7. Iones de sodio-potasio y la Atrasa. Otros iones.
8. Desbalance en la relación GMPc - AMPc.
9. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
10. Prostaglandinas.
11. Sistema kalicreína - kinina.
12. Metabolismo de los glúcidos.
13. Sistema Nervioso Simpático.
14. Endotelinas.
Otros factores:
Sedentarismo.
Tabaquismo (46).
El problema de la Hipertensión Arterial, es un problema mundial, que no distingue a países desarrollados o no, lo que si demuestra es que en este campo hay que profundizar, para poder llegar a una solución de salud adecuada que las personas se sientan protegidas de esta enfermedad (44).
La afectación cardiaca de la hipertensión arterial (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles
1. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
2. Insuficiencia cardiaca (IC).
3. Isquémica miocárdica.
4. Arritmias.
Estas tres últimas complicaciones son consecuencia directa de la primera (47).
De ahí que la valoración pronóstico del paciente hipertenso, se base en la detección de todos aquellos factores predictivos de mal pronóstico, y dentro de estos los relacionados con daño miocárdicos. (47)
La Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se considera en la actualidad un factor de mal pronóstico tanto en pacientes normotensos como hipertensos como lo demostró el estudio Framingham (48), con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, de ahí la importancia de su detección. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) parece ser un factor importante en la aparición de arritmias en el hipertenso, con mayor incidencia de arritmias ventriculares, fibrilación ventricular y muerte súbita (49).
El objetivo esencial del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la morbilidad y la mortalidad por las complicaciones cardiovasculares y renales. La meta inicial debe ser la reducción de la presión arterial sistólica, pues el control de la diastólica suele lograrse simultáneamente con ella o poco después; así la meta debe ser lograr cifras menores de 140/90 mm Hg, con lo que se logra importante reducción de las complicaciones vasculares. Sin embargo en hipertensos con Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus o con Enfermedad Coronaria, la modificación del estilo de vida es tan importante como el tratamiento farmacológico para mantener un buen control de ambas patologías. La promoción de un estilo de vida saludable es absolutamente indispensable en la prevención de la hipertensión arterial (HTA) (esto es, en sujetos con prehipertensión) y es una parte muy importante del manejo integral del paciente hipertenso.
El estilo de vida saludable que ha demostrado significativos resultados en el manejo de la hipertensión arterial (HTA) incluye la reducción de peso en sujetos en sobrepeso u obesidad (como meta deseable: 18.5 a 24.9 Kg/m2), las dietas que incluyen alimentos ricos en K+, bajos en Na+, actividad física aeróbica regular (30-45 minutos diarios o interdiarios de caminata rápida), suspensión del cigarrillo y moderación en el consumo de alcohol (máximo dos tragos diarios de 30 ml de etanol). Estas modificaciones contribuyen a reducir los riesgos cardiovasculares y aumentan la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico, además de ayudar de manera definitiva en el control de otros factores de riesgo cardiovascular asociados, constitutivos del Síndrome Metabólico (obesidad, dislipidemia, resistencia insulínica. En los Estados Unidos se ha establecido el DASH (Dietar Approaches to Stop Hypertension - Abordaje Dietético para la Hipertensión) como estrategia sencilla y muy útil, que incluye alto consumo de frutas y vegetales, bajo consumo de grasas totales y de la proveniente de los lácteos y de grasas saturadas y con un contenido de 2.4 gramos de Na + ó de 6 gramos de Na Cl. Se acepta que la reducción de 10 Kg de peso puede lograr una reducción de la presión sistólica entre 5 a 20% que el régimen DASH la reduce entre un 2 y 14% y que el ejercicio regular aeróbico lo logra en un 4 a 9%. (50)
Algo importante a tener en cuenta es que la dieta promedio de occidente tiene un exceso de sal significativo. Los alimentos ya tienen una cantidad de sal suficiente para el cuerpo, si se agrega más sal, sólo se sobrecarga el mismo. Una persona por más que tenga la presión normal, no debería agregarle sal a las comidas (salvo por prescripción médica) esto es una medida preventiva importante que tiende a la conservación del cuerpo entero. Tratamiento farmacológico. La evidencia clínica ha demostrado que múltiples medicamentos son efectivos para el control de la hipertensión arterial (HTA) y que reducen las complicaciones en la medida en que logran las metas propuestas: tiazidas, betabloqueadores, calcioantagonistas, Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) y los Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAT). Cada uno de ellos tiene diversas indicaciones, precauciones, contraindicaciones y el uso particular de ellos puede estar dado por: las preferencias del médico, conocimiento y/o experiencia que tenga de los mismos, enfermedades o condiciones concomitantes que favorezcan o restrinjan su uso, el costo y la disponibilidad. Muchas drogas (anabólicos, cafeína) tienen efectos permanentes o momentáneos sobre la presión arterial. El ejercicio, dependiendo del tipo del mismo, puede influir en la presión arterial:
Ejercicio Isométrico: Caminar o hacer aeróbicos, bailar, corre moderadamente, es bueno para la presión arterial (salvo casos especiales donde está contraindicado el ejercicio)
Ejercicio Isotónico: Levantar pesos, complementos con gran carga, las pesas eleva mucho la presión arterial y en algunas condiciones del sistema cardiocirculatorio, debe ser evitado (51).
En cuanto a Las Crisis Hipertensivas. El riesgo fundamental de la hipertensión arterial está en dependencia de los órganos que la misma es capaz de dañar, incluyendo corazón, cerebro y riñón como los más comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. No obstante, hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensión grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas médicos coexistentes que requieren un control urgente de la presión arterial; se define que estos enfermos tienen una crisis hipertensiva (52,53).
Fisiopatología de las crisis hipertensiva
Uno de los primeros mecanismos fisiopatológico es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulación puede llevar a la isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para dilatarse o vasoconstreñirse para mantener la perfusión adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presión arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mm Hg Esta situación de equilibrio en las curvas de presión/flujo permite que en situaciones crónicas de hipertensión, se siga manteniendo una perfusión aceptable evitando fenómenos isquémicos. (54)
Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación, se presenta daño tisular, bien debido a una autorregulación excesiva, a la perdida completa de la autorregulación o a la pérdida de la integridad vascular.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquéllos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los niveles de presión arterial, pueden presentar crisis hipertensiva, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crónicamente. Esto es la autorregulación presión-flujo. Este paradigma fisiopatológico es el que explica porque si bajamos demasiado rápidamente la presión en una crisis Hipertensiva se puede agravar la isquemia de los órganos comprometidos (cerebro o riñón). Está perdida la capacidad de regular y la caída de la presión súbita hace que se hipoperfundan más. En casos fatales de crisis Hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamación aguda y crónica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre además en la circulación renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmática incrementándose la presión. Los lugares más habituales para quedarse isquémicos durante la crisis Hipertensiva son el cerebro, riñón, corazón y retina. Con menor frecuencia se asocia anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Los hemodinámicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los más rápidos en actuar en la autorregulación. A su vez están influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nervioso autónomo (54).
En las crisis Hipertensiva los factores más influyentes son las hemodinámicas, aunque en alguna situación especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan más. Las crisis Hipertensiva pueden ocurrir asociadas a cualquier situación clínica. Pero lo más habitual es asociado a hipertensión arterial esencial crónica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crónicas de 180/110 mm Hg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vásculo-renal y feocromocitoma.