El Labetalol es un bloqueante Alfa adrenérgico y Beta adrenérgico no selectivo de presentación oral y parenteral que disminuye la presión arterial por disminución de la resistencia vascular sistémica con poco o ningún cambio en el volumen minuto y la frecuencia cardiaca. La hipotensión es infrecuente toda vez que la dosis total no sobrepase la dosis máxima recomendada de 300 mg. Casos selectos pueden requerir infusiones prolongadas con dosis reducidas. Las propiedades beta bloqueantes del Labetalol contraindican su uso en pacientes con broncoespasmo, bradicardia sinusal severa (frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/min.), bloqueo cardiaco mayor que el de primer grado o cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. El Labetalol es una excelente elección para el control de la hipertensión asociada con el abuso de cocaína (72).

Los antagonistas Beta no son generalmente recomendados como monoterapia en el tratamiento de las crisis hipertensiva: primero porque el gasto cardiaco está disminuido principalmente en las emergencias hipertensiva, debido a una marcada elevación de la resistencia vascular periférica total y este puede deteriorarse aún más con el uso de los Beta antagonistas. En segundo lugar, cuando el feocromocitoma es la causa subyacente, los antagonistas Beta pueden provocar un incremento paradójico de la tensión arterial, debido a una menor oposición a la vasoconstricción. Diuréticos de acción rápida tales como la Furosemida pueden ser valiosos en la terapia adjunta, especialmente en la encefalopatía hipertensiva, la insuficiencia ventricular izquierda o cuando a la crisis hipertensiva está asociada la insuficiencia renal aguda o crónica. (73)

La isquemia miocárdicos asociada a crisis hipertensiva es recomendada tratarla con nitratos sublingual o endovenoso, específicamente la Nitroglicerina que es un vasodilatador directo, predominantemente venoso que también produce vasodilatación coronaria y a dosis altas es capaz de inducir vasodilatación arterial. La forma intravenosa se titula fácilmente debido al rápido comienzo de su acción y a la corta duración de su efecto. Es mucho menos potente que otras drogas antihipertensivas parenterales, pero posee escasos efectos colaterales. (74)

Cuando las crisis hipertensiva son complicadas por encefalopatía hipertensiva o infarto cerebral, drogas de acción central como la Alfa Metildopa y la ya comentada Clonidina deben ser evitadas. Ellas están asociadas a un riesgo de empeorar la función cerebral y de provocar complicaciones neurológicas adicionales. (74)

El Urapidil ha sido utilizado en in crescendo como una droga endovenoso con un amplio rango terapéutico. Tiene propiedades Alfa 1 bloqueadoras, estas últimas son potencialmente beneficiosas en situaciones de sobreestimulación Alfa 1 debido a feocromocitoma o cuando se sospeche un efecto de rebote por la Clonidina. La dosis inicial recomendada de Urapidil es de 10 a 50 mg, de esta forma puede ser administrada hasta una dosis máxima de 250 mg en 24 horas bajo estricto control de la tensión arterial (75).

La Fentolamina, un bloqueador Alfa inespecífico, puede ocasionar con más probabilidad taquicardia refleja y aumentar el gasto cardiaco. Es sólo utilizada cuando el exceso de Catecolaminas es fuertemente sospechado o después que un Alfa 1 ha sido inefectiva.

Tradicionalmente el Nitroprusiato de sodio fue utilizado como droga de primera línea y ha sido considerado el “estándar de oro” para el tratamiento de la mayoría de las emergencias hipertensiva. Este fármaco produce la relajación del músculo liso arterial y venoso y la disminución controlada de la presión arterial se alcanza fácilmente debido al comienzo rápido del efecto hipotensor y a la corta duración de su acción. El Nitroprusiato de sodio ha sido utilizado eficazmente en el tratamiento de la hipertensión arterial severa en la encefalopatía, la hemorragia intracraneana, isquemia miocárdicos, la insuficiencia ventricular izquierda aguda, el feocromocitoma, el aneurisma disecante de la aorta y la hipertensión postquirúrgica. Para su uso debe ser utilizada una bomba de infusión y la presión arterial debe ser monitoreada cuidadosamente de manera intraarterial, esto es aconsejable ya que puede ocasionar abruptamente hipotensión (76).

La infusión de Nitroprusiato se debe iniciar a una velocidad muy baja (0.3 mcg/kg/min.) y se aumenta gradualmente en pocos minutos, si la presión arterial disminuye por debajo del valor deseado, la suspensión del fármaco produce un incremento de la presión arterial en 1 a 10 minutos. La toxicidad por cianuro y tiocianato generalmente no produce problema alguno con la utilización del Nitroprusiato a menos que la infusión sea mantenida por más de 72 horas o con dosis superiores a 4 mcg/kg/min. La dosis máxima de 10 mcg/kg/min no debe ser empleada por más de 10 minutos. Los pacientes con insuficiencia renal o enfermedad hepática son propensos a la toxicidad y la misma puede manifestarse por dolor abdominal, náuseas, cefalea, ansiedad, espasmos musculares y delirio. La retirada de medicamento y el tratamiento con vitaminas es indicada ante esta situación (76).

El Diazóxido ha sido utilizado durante años en el tratamiento de la crisis hipertensiva, es un potente vasodilatador arterial con poco o ningún efecto sobre la capacitancia venosa. La duración de su efecto antihipertensivo se mide en horas, pero el rápido comienzo de su acción y el rápido efecto máximo permite una disminución escalonada de la presión arterial con dosis en bolos repetidos. En un inicio era administrado de forma rápida endovenoso en bolos pues se creía que minimizando la unión a las proteínas plasmáticas podría ser seguido por un efecto hipotensor óptimo. Sin embargo, otros estudios demostraron que infusiones lentas o aplicaciones fraccionadas en pequeños bolos de manera repetida son igualmente efectivas. El Diazóxido puede ocasionar de manera significativa hiperglicemia e hiperuricemia. Además produce taquicardia refleja y por lo tanto no debe ser indicado en pacientes con disección aórtica o enfermedad coronaria aguda. Su administración prolongada puede provocar desplazamientos de otras drogas de su unión proteica y retención hidrosalina que requiere el empleo de diuréticos de asa (77).

Enalaprilato y Fenoldopán, este último es un antagonista selectivo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, han sido introducido recientemente como agentes de uso endovenoso en el tratamiento de las crisis hipertensiva. Enalaprilato parece ser igualmente efectivo a los bloqueadores de los canales de calcio. Fenoldopán ha demostrado ser hemodinámicamente comparable al Nitroprusiato de sodio, presentando menos efectos indeseables (75).

Consideraciones específicas ante circunstancias definidas

Disección aórtica aguda

Debe sospecharse en enfermos hipertensos con inicio de dolor torácico y/o abdominal, pérdida de pulsos periféricos y signos de compromiso circulatorio en algún órgano. En su diagnóstico puede orientar la radiografía de tórax, la ecocardiografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, pero el diagnóstico definitivo precisa una arteriografía. En el tratamiento de estos enfermos la reducción de la presión debe ser inmediata hasta los niveles más bajos tolerables por el enfermo sin signos de hipoperfusión. Debe considerarse que la disección de la pared aórtica viene determinada por la velocidad de cambios en la presión generada por la contracción ventricular durante el flujo pulsátil, por lo que los fármacos a utilizar deben ser vasodilatadores e inotropo negativo (75).

Las alternativas farmacológicas son:

Propanolol: 1mg cada 5-10 minutos hasta que la frecuencia cardiaca sea próxima a 60 latidos por minutos y sin pasar de 10 mg, repitiéndose entre 3-4 h según se necesite.
Esmolol: bolo de 0.5 mg/kg/min en 1 minuto, luego 0.15-0.3 mg/kg/min asociado a Nitroprusiato de sodio 0.25-10 mcg/kg/min.
Labetalol: bolo de 40-80 mg en 10 min hasta 300 mg; luego 0.5-2 mg/min asociado a Nitroprusiato de sodio.
Trimetafán: 0.5-5 mg /minutos asociado a Propranolol o Esmolol (75).

Encefalopatía Hipertensiva

Ocurre principalmente en la hipertensión maligna, aunque puede aparecer en la hipertensión aguda de reciente comienzo. Las manifestaciones clínicas pueden comprender cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, papiledema, déficit neurológico transitorio, convulsiones, disminución del nivel de conciencia, confusión, estopor y coma. Debemos recordar que en pacientes jóvenes con hipertensión arterial de corta evolución puede precipitarse el cuadro con tensión arterial de 160/110 mmHg

Las drogas de elección:

Nitroprusiato de sodio: 0.25–10 mcg/kg/min
Labetalol: bolo 40- 80 mg en 10 min hasta 300mg; luego 0.5-2 mg/min.
Diazóxido: bolo 50- 100 mg en 5 min hasta 600 mg; luego 10-30 mg/min (78).

Fallo ventricular izquierdo agudo.

Es frecuente la asociación de hipertensión arterial y fallo ventricular izquierdo agudo y hay que tener presente siempre que en un paciente con esta situación clínica puede tener asociado una cardiopatía valvular, cardiopatía isquémica o una disección aórtica.

La elección terapéutica puede ser:

Nitroprusiato de sodio: 0.25–10 mcg/Kg/min o Nitroglicerina: 0.5–4 mg/h asociado a diuréticos intravenosos (Furosemida 20 a 100 mg endovenoso en bolo) y luego de 20 a 40 mg cada 6 horas.
Enalaprilato de 0.5 a 2 mg endovenoso (78).