Cardiopatía isquémica.

La hipertensión arterial sistémica incrementa el consumo miocárdicos de oxígeno al aumentar la presión intraventricular y el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

Si existen signos de fracaso ventricular izquierdo y la elevación de la tensión arterial se acompaña de crisis anginosas deberá tratarse sin dilatación aliviando el dolor y conseguir una adecuada volemia. El tratamiento de elección es la Nitroglicerina y en segundo lugar el Nitroprusiato de sodio.

El Esmolol y el Labetalol pueden ser útiles si no existe fracaso ventricular o trastorno de la conducción intraventricular. El Enalaprilato es una alternativa eficaz (79).


Accidente vascular cerebral isquémico.

La hipertensión arterial es un hallazgo frecuente en los enfermos con ictus isquémicos. Puede ser debido al estrés al dolor, una respuesta fisiológica a la hipoxia cerebral, al aumento de la presión intracraneal o a la hipertensión arterial subyacente. Durante el evento isquémico, los vasos cerebrales pierden parte de su capacidad de autorregulación y una excesiva reducción de la tensión arterial puede comprometer aún más el flujo sanguíneo incrementando el daño isquémico, por otra parte, la hipertensión arterial severa puede empeorar la lesión cerebral.

En pacientes con esta afección debe hacerse un manejo individualizado en función de la edad historia previa de hipertensión arterial, la situación clínica y la respuesta al tratamiento. La reducción de la tensión arterial debe ser de una forma controlada. Se recomienda que la hipertensión se deba tratar cuando la tensión arterial media sea superior a 130 mm Hg o la sistólica a 220 mm Hg.


Pautas terapéuticas

Vía parenteral

Labetalol bolo 40- 80 mg en 10 minutos hasta 300mg; luego 0.5- 2mg/min.
Enalaprilato 0.5- 2mg EU en 20 minutos, repetir en 30 minutos.

Vía sublingual

Captopril 25 mg

Debe evitarse el uso de Nifedipina sublingual por el descenso brusco no controlable de la tensión arterial que produce efectos desfavorables sobre el flujo sanguíneo cerebral. (80)

Hemorragia cerebral.

Después de una hemorragia cerebral los pacientes presentan cifras elevadas de tensión arterial. Una lesión ocupante del espacio genera un compromiso de perfusión cerebral que se compensa gracias a esta elevación de la tensión arterial por lo que una disminución brusca de la misma puede ser perjudicial. El objetivo es reducir los valores de presión arterial sin el riesgo de comprometer la presión de perfusión cerebral y protegiéndolo del desangrado. El monitoreo de la presión intracraneal puede ser útil.

Las pautas terapéuticas son:

Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5 a 2 mg/ min. Enalaprilato: 0.5 a 2 mg EV en 20 min y puede ser repetido en 30 min.
Nitroprusiato de sodio: 0.25 – 10 mcg/Kg/min. (81)

Hemorragia subaracnoidea (HSA).

El control de la tensión arterial en el enfermo con Hemorragia subaracnoidea (HSA) es de gran importancia y el planteamiento terapéutico varía dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad siempre conservando la tensión arterial sistólica inferior a 150 mm Hg y un paciente euvolémico.

Desde su ingreso debe instaurarse tratamiento con Nimodipino, un antagonista del calcio que ha demostrado utilidad en la prevención del vasoespasmo y que permite el control adecuado de la tensión arterial.

La selección terapéutica puede ser:

Nimodipino: 0.5–4 mg/hora
Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/min.
IECA. (82)


Trauma craneoencefálico (TCE).

La hipertensión arterial es frecuente en el paciente que sufre un Trauma craneoencefálico (TCE). Cuando existe hipertensión intracraneal importante puede desarrollarse el llamado reflejo de Cushing que se caracteriza por la asociación de hipertensión arterial más bradicardia. La falta de sedación y el dolor cuando se asocian a otras lesiones traumáticas pueden ser también causas de hipertensión arterial.

Existen pacientes sin antecedentes de hipertensión arterial que presentan cifras elevadas de tensión arterial y taquicardia durante varios días después del trauma craneoencefálico, a pesar de una sedación y analgesia correcta y esto puede deberse a un tono simpático incrementado a través de reflejos neuroendocrinos complejos que podrían tener como finalidad el mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada. El tratamiento suele ser difícil y de precisar una reducción controlada de la tensión arterial debe emplearse:

Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/min.
Esmolol: bolo 0.5 mg/Kg/min en 1 min; luego 0.15–3 mg/Kg/min. (83, 84)


Hipertensión acelerada.

Se manifiesta por rápida aparición de alteraciones neurológicas, renales, cardiovasculares, pérdida de peso y anemia moderada asociada a hipertensión severa con un fondo de ojo que muestra una retinopatía grado III, es decir, presencia de hemorragia, manchas en torundas de algodón y exudados sin papiledema. El manejo puede requerir el uso de Nitroprusiato de sodio, Hidralazina o Diazóxido y en ocasiones la utilización de diuréticos. (85)

Trauma medular.

Aunque el cuadro más frecuente es la hipotensión más bradicardia, la hipertensión arterial puede manifestarse en pacientes tetrapléjicos como resultado de una hiperestimulación autonómica que genera cefalea, hipertensión arterial paroxística, bradicardia, vasoconstricción bajo el nivel lesional y rubor por encima de este. Si se precisa se tratará con Trimetafán (0.5 – 5 mg/min).85

Feocromocitoma.

Puede ocasionar urgencias y emergencias hipertensiva. Se presentan con cefalea, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Debe ser tratado con Hidralazina, Fentolamina o Labetalol. El Diazóxido no es efectivo. Los bloqueadores Beta pueden ser utilizados solo luego del bloqueo Alfa adrenérgico. (85)

Prevención en la hipertensión arterial

La prevención de la hipertensión arterial (HTA) es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de hipertensión arterial (HTA) nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial (HTA), fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad.

Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensiónales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. (86)