La clínica incluye, aparte de sintomatología de cistitis, alteración del estado general, fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puñopercusión lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.

Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque séptico (10). El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.

Ahora bien, la incidencia de bacteriuria asintomática es de un 4 -7%. La gestación induce una serie de cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos colonizadores del aparato urinario: atonía del músculo liso de uréter y vejiga (efecto hormonal), compresión ureteral por el útero (sobre todo del derecho), disminución de la capacidad vesical por compresión uterina, modificación del pH vaginal (17). Todo ello facilita la colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón. Otros a su vez, influyen sobre la farmacocinética de los antimicrobianos y hay que tomarlos en consideración a la hora del tratamiento: rápido aclaramiento de los fármacos, disminución de la concentración plasmática de proteínas, elevación del metabolismo hepático, descenso de la absorción oral, incremento de la difusión a través de la barrera materno-fetal placentaria.

La bacteriuria, que es más frecuente a mayor edad y número de partos, surge en el primer trimestre del embarazo, asintomática y de no eliminarse, produce infecciones sintomáticas, sobre todo, pielonefritis en el curso del segundo-tercer trimestre. Además de este riesgo de infección urinaria sintomática, la bacteriuria induce: anemia, hipotensión, disminución de función renal en la madre y prematuridad, mayor mortalidad e infección en el feto. Por todo ello el control microbiológico de la orina es recomendable durante el embarazo y si aparece bacteriuria confirmada debe tratarse (17). El período más crítico, por el posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogénesis) por lo que sí es factible, se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco-siete días (cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos y sí superior números de recaídas. Si estamos ante una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diez días.

Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación. Los cambios que antes señalábamos y sobre todo los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina, de imprescindible inclusión en el antibiograma para estas mujeres. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su elección. El segundo trimestre es el menos problemático en este sentido. Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna y por ende, al niño (sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos). Consecuentemente, hay que considerarlo, sobre todo en terapias prolongadas (18).


Diagnóstico de infección urinaria en el embarazo

Los métodos rápidos aplicados al diagnóstico de las infecciones urinarias detectan la presencia de microorganismos en la orina en un tiempo que varía entre pocos minutos a varias horas. Están diseñados de forma que amplían su utilidad en dos vertientes distintas. Una de ellas se refiere a la construcción de aparatos de diagnóstico rápido que permiten la posibilidad de procesar grandes cantidades de muestras de orina (más de 100 muestras/día) en un tiempo relativamente corto (máximo de 4 horas). La segunda vertiente ha proporcionado métodos rápidos de realización muy simple que incluso permiten su práctica en la propia consulta del médico por personal no especializado (19).

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli). La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras. En bacteriurias sintomáticas no aparece piuria. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal. La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml. Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral. En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios (19).

Tratamiento de infecciones de vías urinarias en el embarazo

Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario (21). Se pueden utilizar sin riesgo los antibióticos de la categoría B. En los cuadros de cistitis y en las bacteriurias asintomáticas, la duración del tratamiento puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores.

Una pauta de 7-10 días erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Los resultados con pautas de tres o cinco días son similares. Incluso la fosfomicina- trometamol, un antibiótico de semivida larga y eliminación urinaria prolongada administrada en monodosis (3 gramos) o en pauta de dos días, consigue unas tasas de erradicación > 85%10. Independientemente de la pauta terapéutica utilizada, la bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento (21). En las embarazadas con infecciones de orina recurrentes por microorganismos distintos o reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibiótica hasta el parto con cefalexina, nitrofurantoína o cotrimoxazol (evitarlo en el último trimestre).

Riesgo en la embarazada frente a una infección del tracto urinario (ITU)

El mayor riesgo a que se enfrenta una embarazada en presencia de infección del tracto urinario (ITU) es la posibilidad de realizar una Pielonefritis Aguda; especial atención merece la Bacteriuria Asintomática, cuya evolución natural sin tratamiento predispone a pielonefritis en un 13 a 65% de los casos (22). Diferentes estudios han mostrado relación entre parto prematuro e infección del tracto urinario (ITU), las contracciones uterinas son inducidas por citokininas y prostaglandinas que son liberadas por los microorganismos. La Bacteriuria Asintomática, cervicitis por gonococo y vaginosis bacteriana están estrechamente relacionada con parto prematuro. El rol de la Clamidia tracomatis, Tricomonas vaginalis y el Ureaplasma urealiticum esta menos claro (22).

También se ha relacionado infección del tracto urinario (ITU) en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los niños nacidos de esos embarazos. Mc Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El riesgo para retraso mental o retardo del desarrollo en niños de madres con diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) pero que no recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin infección del tracto urinario (ITU) (22). El riesgo para niños de embarazadas con infección del tracto urinario (ITU) que no recibieron antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con infección que si lo recibieron. El riesgo fue más significativo en el 1. Y 3. Trimestres. Se concluye que existe una asociación estadísticamente significativa entre infección del tracto urinario (ITU) maternal sin tratamiento antibióticos y retardo mental y retraso del desarrollo (22).

Ahora bien, debido a la morbilidad que implica la infección del tracto urinario (ITU) para la madre y el feto es indispensable la identificación y erradicación temprana de la bacteriuria asintomática, esto con el fin de evitar su evolución a cistitis, pielonefritis y otras complicaciones. El método de elección es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Existen en la actualidad múltiples esquemas de tratamiento seguros y efectivos durante el embarazo (22).

Parto pretérmino

El parto pretérmino es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación, constituye una complicación obstétrica usual en el embarazo, siendo así la principal causa de muerte perinatal y de secuela a largo plazo en el sobreviviente (8). Tiene una incidencia en los países desarrollados de 8-10% del total de partos. En los países subdesarrollados se presentan cifras superiores al 20% del total de partos. Hay secuelas neurológicas en un 15-50% de los que logran sobrevivir.

No hay uniformidad aún en los criterios de subdivisión. No obstante se considera que es un parto prematuro temprano antes de las 37 semanas, parto prematuro muy temprano, antes de la semana 30, y parto prematuro extremo antes de la semana 26 (8). Estas definiciones tienen limitantes por las diferencias, tanto en la forma de calcular la edad gestacional, como en el registro de prematuros, lo cual varía geográficamente, siendo difícil precisar la magnitud y distribución del problema. Sin embargo, se estima actualmente que 13 millones de niños nacen prematuros en el mundo cada año, de los cuales 1,3 millones son potencialmente prevenibles (8).

El parto pretérmino es una entidad heterogénea y multifactorial, asociado a variables socio-biológicas, historia obstétrica y complicaciones del embarazo actual. Tanto el parto pretérmino como el parto de término son un mismo proceso, excepto por la edad gestacional. Comparten una vía terminal común definida como el conjunto de eventos anatómicos, bioquímicos, endocrinológicos y clínicos que ocurren en el feto y en la madre. Los principales componentes de esta vía común son las contracciones uterinas, la dilatación cervical, la activación de la decidua y membranas ovulares; precedidos por cambios sistémicos bioquímicos (8).