El rango donde se sabe que la tensión arterial media después de accidente cerebrovascular (ACV) asegura una adecuada perfusión cerebral en el área isquémica es de 90 a 110 mm Hg para un sujeto sin hipertensión arterial sistémica crónica (en aquellos con hipertensión arterial sistémica crónica el rango es más alto, dependiendo de la severidad y la cronicidad de la hipertensión).

La tensión arterial debe tomarse cada 15 minutos y la hipotensión debe evitarse y tratarse agresivamente buscando mantener la tensión arterial media (TAM) idealmente por encima de 100 mm Hg o aproximadamente un 10 a 20% por encima de la tensión arterial media (TAM) usual del paciente (tener en cuenta que en hipertensos crónicos la curva de autorregulación esta desviada a la derecha, de modo que en estos pacientes niveles "normales" de tensión arterial pueden constituir realmente hipotensión). Para corregir la hipotensión pueden utilizarse cristaloides, coloides y vasopresores en la medida de lo necesario (el antiguo concepto de que una relativa deshidratación era útil en pacientes con patología neurológica ha sido completamente abatido y olvidado). En cambio, la hipertensión es común después de un accidente cerebrovascular (ACV). Recuerde que la simple elevación de la cabeza a 30 o 45º por encima de la cama puede disminuir la hipertensión arterial por disminución de la presión intracraneana. En general, en las primeras 48 horas se aconseja no tratar agresivamente la hipertensión si la tensión arterial diastólica es menor de 120 mm Hg (ver más adelante manejo de la hipertensión arterial) y es de vital importancia mantener el gasto cardiaco y la volemia en niveles óptimos.

Si existe sospecha de hipovolemia importante, esta debe corregirse rápidamente usando sólo solución salina normal y evitando soluciones dextrosadas. Aunque generalmente un catéter periférico de mediano calibre es suficiente, debe evaluarse aquí el beneficio de colocar un catéter central para medir presión venosa en aurícula derecha (sí existe posibilidad de trombólisis deben evitarse punciones en venas proximales de mediano y gran calibre, es preferible colocar catéter central por vía periférica).

Exploración física con el objetivo de buscar señales de traumas.

La búsqueda de las señales de trauma está encaminada principalmente a descartar el trauma cervical y encefalocraneano. Aunque es importante explorar minuciosamente el tórax, el abdomen y las extremidades. Deben buscarse equimosis sobre todo periorbitaria y retromastoidea y realizarse otoscopia buscando hemotímpano. Si existe sospecha de una fractura de columna cervical, debe inmovilizarse ésta de inmediato al menos con un collarín cervical.

Control de la temperatura corporal

Después de hipoxia o isquemia, la lesión producida al sistema nervioso central (SNC) es dependiente de la temperatura. Se sabe que la fiebre aumenta el daño neurológico. El tratamiento de esta debe ser agresivo con medidas generales de enfriamiento y medicaciones antipiréticas. Algunos estudios experimentales han reportado que la disminución de la temperatura puede mejorar el pronóstico en el tratamiento del infarto cerebral.

Estado metabólico del paciente con enfermedad cerebrovascular (ECV)

Debido a que el tejido cerebral después de hipoxia o isquemia es mucho más vulnerable a alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas, deben mantenerse estos parámetros dentro de límites estrictamente normales. Es fundamental impedir la hiperglicemia (evitar usar soluciones dextrosadas), por cuanto esta estimula la glicólisis anaerobia y la producción de lactato; debe corregirse rápidamente la acidosis y mantener el PH arterial en límites normales, así como los niveles séricos de electrolitos y de la osmolaridad sérica.

Evaluación del paciente mediante la aplicación de escalas

El uso de escalas es de gran ayuda para definir conductas terapéuticas y también pueden tener valor pronóstico. La escala de Glasgow, diseñada especialmente para trauma, ha probado también ser de utilidad en la evaluación de pacientes con accidente cerebrovascular (ACV). Es útil también utilizar además la escala para evaluación de la extensión del infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos, la cual es fácil de aplicar y además es necesaria para la selección de candidatos a trombólisis. Si existe la posibilidad de trombólisis con RTPA debe llenarse esta escala rápidamente y determinarse enseguida si el paciente cumple con los prerrequisitos para trombólisis, con el fin de agilizar los pasos siguientes y así poder aplicar el RTPA en el tiempo indicado.

La escala de evaluación de infarto cerebral del NIH (NIHSS) fue diseñada sólo para accidente cerebrovascular (ACV) isquémico pero puede ser útil en todos los casos de accidente cerebrovascular (ACV). El rango va de 0 (normal) a 42 (coma). Los puntajes mayores de 20 son más vulnerables a transformación hemorrágica y están asociados a más pobre pronóstico. Su utilidad para ayudar a determinar los posibles candidatos a RTPA ha sido probada.

Estudios de laboratorio iniciales

Los estudios iniciales en el paciente con accidente cerebrovascular (ACV) se requieren para establecer que es este la causa de los síntomas del paciente, para diferenciar isquemia de hemorragia, para determinar si el paciente llena todos los criterios para la administración de RTPA y para determinar la causa más probable del accidente cerebrovascular (ACV). Los estudios que no llenen estos requerimientos prioritarios no deben efectuarse en forma urgente ya que pueden interferir con la adecuada atención inicial del paciente y comprometer su vida o aumentar la morbilidad.

Estudios hematológicos

El cuadro hemático completo con plaquetas, la glicemia, el PT y el PTT deben obtenerse en forma inmediata. Debe ordenarse sin embargo una química completa al tomar la muestra, incluyendo electrólitos y nitrogenados, aunque no tenemos que esperar estos resultados para tomar las decisiones urgentes del manejo inicial.

Oximetría

Es suficiente la oximetría de pulso en la evaluación inicial. Si hay desaturación o compromiso clínico de la ventilación pueden ser de ayuda unos gases arteriales. Estos generalmente sólo se efectúan si es necesario, ya que deben evitarse punciones arteriales si el paciente va a ser sometido (o fue sometido en las 24 horas previas) a trombólisis.

Electrocardiograma

Debe obtenerse un electrocardiograma (EKG) de urgencia de 12 derivaciones para diagnosticar arritmias e isquemia miocárdica, los cuales frecuentemente concurren con el accidente cerebrovascular (ACV). Estos pueden causar accidente cerebrovascular (ACV) o ser el resultado de este.

Tomografía cerebral simple de urgencia (TAC cerebral simple urgente)

Este es el estudio de emergencia más importante. Debe estar disponible las 24 horas del día y poder efectuarse inmediatamente. No debe utilizarse contraste pues este interfiere con la visualización de la sangre, además de que consume un tiempo vital.

Punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Si se sospecha una hemorragia subaracnoidea y la tomografía cerebral (TAC) es normal, es necesario realizar una punción lumbar. Aproximadamente un 5-10% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen tomografía cerebral normal. También suele realizarse ante la sospecha clínica de una meningoencefalitis.

Estudios radiológicos simples

Si se sospecha trauma, es necesario realizar una radiografía de columna cervical y entre tanto la columna cervical debe ser inmovilizada. Debe realizarse también en todos los casos una radiografía de tórax para la evaluación rutinaria cardiopulmonar y descartar posible edema pulmonar.

Otros exámenes de laboratorio

Otros paraclínicos rutinarios, no urgentes, son el parcial de orina (para evaluar hematuria), velocidad de sedimentación globular, serología, enzimas hepáticas, perfil lipídico y enzimas cardiacas.

Manejo inespecífico del médico general en un paciente con enfermedad cerebrovascular (ECV) en fase aguda en el servicio de urgencias

El manejo por el médico general que se debe realizar en todos los casos de accidente cerebrovascular (ACV) (ya sea isquémico o hemorrágico incluyendo hemorragia subaracnoidea - HSA) incluye: Mantener vía aérea y evaluar respiración, determinar la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica. Obtener signos vitales, monitorizar tensión arterial media (TAM) y tratar agresivamente la hipotensión o hipovolemia. Cabecera a 30º. Posición neutra.