El mayor número de lesiones iatrogénicas se han descrito cuando los pacientes son intervenidos durante el proceso de agudización (16%), en colelitiasis escleroatrófica (1.6%) o con patología regional agregada (2 a 8%). Otros factores que pueden ocasionar lesión accidental de las vías biliares son la inexperiencia o exceso de confianza del cirujano, los recursos técnicos y materiales inadecuados o variaciones anatómicas que dificultan la identificación de los elementos de la región; siempre hay que considerarlos para reducir al máximo su presentación. (2)
Posiblemente, la complicación más grave de la colecistectomía laparoscópica sea la lesión de la vía biliar, cuya incidencia es variable en las diferentes experiencias publicadas más recientemente (0,3-0,5%), aunque se considera mayor que en la cirugía abierta. (110)
Los mecanismos implicados en su producción pueden ser la confusión del cístico con el colédoco, excesiva tracción del colédoco al colocar las grapas en el cístico, colocación de clips a ciegas en una hemorragia, uso de la electrocoagulación cerca de la vía biliar principal o hacer una excesiva disección de la vía biliar principal con el consiguiente riesgo de desvascularización. Algunos autores afirman que las lesiones pueden ocurrir a pesar de la experiencia del cirujano. (111)
Las sugerencias más importantes para evitar lesiones de la vía biliar durante la cirugía laparoscópica son las siguientes: (112)
1. Buena exposición de la vesícula biliar mediante tracción adecuada del fondo y la bolsa de Hartmann.
2. Iniciar disección alta y del lado derecho del cuello de la vesícula.
3. No utilizar electro cauterio en el triángulo de Calot.
4. No aplicar grapas ni cortar ninguna estructura hasta la plena identificación del conducto y la arteria cística,
5. Disecar el cuello de la vesícula biliar en toda su circunferencia con separación del lecho vesicular e identificación de la unión con el conducto cístico; siempre y cuando esto sea posible.
6. Observar la punta de las grapas en su colocación.
7. Conversión del procedimiento si se juzga conveniente.
Tuvimos 2 sangramientos en el transoperatorio para un 3.8% (Tabla VI), uno de proveniente de una arteria cística posterior que necesito conversión a cirugía abierta y el otro fue un sangramiento del lecho que se resolvió por vía Laparoscópica ya que la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable. Pérez Morales y colaboradores (seguridad) encuentran mayor porciento de hemorragia del lecho que alcanza el 22.4%,cifra superior a la nuestra ya que incluyeron en su estudio todas las colelitiasis complicadas como las vesículas escleroatróficas, el hidrocolecisto y 3 pacientes con cirrosis hepática además de las colecistitis agudas.
La más frecuente complicación intraoperatoria es el sangrado, que incrementa la conversión significativamente, cuando este sangrado proviene del parénquima hepático se incrementa a 10.7%, el riesgo de conversión se incrementa adicionalmente 2.3 veces cuando el sangrado proviene de la arteria cística o arteria hepática y 3.7 veces cuando el sangrado proviene de otros sitios fuera del área hepática. (112)
Tabla VI. Complicaciones trans-operatorias
Fuente: Historias Clínicas
La infección de la herida, fue la más frecuente con 2 pacientes para un 3.8%, siempre se presentó a nivel del puerto de trabajo subxifoideo por donde se extrajo la vesícula, la consideramos baja ya que se trata de una cirugía contaminada o sucia, otros autores reportan cifras más bajas ya que siempre utilizaron bolsas para extraer las vesículas y su contenido (76), nosotros comenzamos a utilizarla a partir del caso número 6 de forma sistemática y no se ha presentado más esta complicación. Un aspecto importante a considerar es la menor importancia que tiene la infección de la herida causada por un trocar comparada con una herida laparotómica. (102)
La agresión que representa una intervención quirúrgica determina una serie de alteraciones de la respuesta inflamatoria y de la función inmunitaria en el huésped, que están directamente relacionadas con la importancia de la lesión. El efecto de la CL se ha analizado sobre diferentes componentes del sistema inmunitario (linfocitos T [tests de hipersensibilidad retardada, DTH]) sistema mononuclear fagocítico y neutrófilos (ácido hipoclórico, PMN-elastasa y anión superóxido) comprobando una mayor alteración tras la cirugía abierta respecto a la laparoscópica. Todo ello confirma la mejor integridad global del sistema inmunitario tras la colecistectomía Laparoscópica respecto a la cirugía abierta.
La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. (113)
La bilirragia por el drenaje se presentó en un paciente de 72 años que a las 24 horas del postoperatorio comenzó con bilirragia por el drenaje que desapareció después de realizarle la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) con esfinterotomía.
El derrame biliar postoperatorio es hallado con más frecuencia en la colecistectomía laparoscópica en comparación con la técnica tradicional por razones aún no bien aclaradas, por lo cual hay autores que sugieren el uso del drenaje rutinario en el lecho vesicular para el diagnóstico precoz de una bilirragia. (114)
Tuvimos una neumonía en el post-operatorio en una paciente de 72 años fumadora que necesitó tratamiento con antibiótico parenteral sin necesidad de cuidados intensivos, evolucionando satisfactoriamente. Bueno Lledó (115) encuentra que las complicaciones en el anciano fueron sobre todo de índole infecciosa: 5 casos de neumonía postoperatoria, coincidiendo en 3 de ellos con antecedentes de enfermedad basal respiratoria. Dos pacientes fallecieron en la unidad de cuidados intensivos, durante el postoperatorio inmediato, debido a complicaciones secundarias a sepsis de origen respiratorio, a pesar del soporte ventilatorio mecánico.
Tabla VII. Complicaciones post-operatorias
Fuente: Historias Clínicas
Fueron convertidos a cirugía convencional 2 pacientes (3.8%), el paciente que presentó la lesión de la vía biliar, que fue detectada en el trans-operatorio y otro paciente por hemorragia del lecho vesicular, que no pudo resolverse por vía Laparoscópica.
En la literatura el índice de conversión varía entre 7% y 16% (107) nuestro por ciento más bajo se debe a que los pacientes fueron operados en las primeras 72 horas, después de este tiempo la tasa de conversión se incrementa debido a la induración, aumento de la vascularización y a la presencia de adherencias firmes propias del proceso de resolución de la enfermedad que ofrecen visión escasa, hemorragia y dificultades en la disección (108), además, la técnica quirúrgica se llevo a cabo por un grupo de cirujanos con experiencia suficiente en colecistectomías electivas para enfermedad litiásica vesicular no complicada.
La conversión no debe considerarse complicación y ante cualquier duda razonable es prudente convertir para evitar iatrogenia de la vía biliar principal. (2)
A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, existe un porcentaje de casos que oscila entre el 1,8 y el 8,5% (35), en los que es necesaria la conversión a cirugía abierta, lo que conlleva un aumento del tiempo quirúrgico, además de prolongar la estancia media de estos pacientes. Algunos estudios han evidenciado que cuando el porcentaje de conversión es bajo, la estancia media aumenta muy poco. (116)