Tradicionalmente, la colecistitis aguda se ha considerado como una contraindicación para la Colecistectomía Laparoscópica por las dificultades técnicas asociadas. Éste puede ser el origen del elevado índice de complicaciones, particularmente de lesión de la vía biliar. (72) El incremento de la experiencia adquirida en técnicas laparoscópicas por múltiples centros ha permitido intentar este abordaje en condiciones patológicas agudas. (73, 74)

En los cuadros de Colecistitis aguda, primero se recomendó reservar el abordaje Laparoscópico a cirujanos expertos, pues el procedimiento requería mucho tiempo y conllevaba un riesgo alto de complicaciones.

Los cirujanos hábiles en laparoscopia destacan que, después de la curva de aprendizaje, el procedimiento es seguro y posible, con un tiempo quirúrgico aceptable. (73, 74)

La realización de la Colecistectomía Laparoscópica en los pacientes con Colecistitis Aguda requiere mayores demandas técnicas que en los casos electivos. La inflamación extensa, incrementa el sangramiento y las adherencias alrededor del triangulo de las vías biliares obscurece la anatomía, haciendo la disección más difícil y peligrosa y la conversión puede ser necesaria si la anatomía no puede ser bien definida, si la operación no progresa, o si se sospecha que se pueden lesionar los elementos nobles del triangulo de Calot. (75)

Benoit Navez. (76) considera que deben subrayarse muchos puntos importantes. Puede ser útil para una buena exposición del triángulo de Calot, una sutura transcutánea en la que se levante el ligamento redondo del hígado y/o un trocar adicional. Más aún, es necesario un equipo de succión-irrigación eficiente para limpiar el campo operatorio en cualquier momento durante la cirugía. La descompresión de la vesícula permite pinzarla fácilmente con una pinza atraumática fenestrada. Después de la liberación de las adherencias inflamatorias alrededor de la vesícula, la disección debe de empezar en la unión entre la bolsa de Hartman y el conducto cístico, cuidando siempre de mantenerse lo más cerca posible de la pared vesicular.

Otras reglas técnicas son el uso cuidadoso del electrocauterio monopolar, el uso liberal de la colangiografía trans operatoria, el drenaje subhepático sistemático y el uso de una bolsa extractora. En casos difíciles con adherencias fibróticas densas entre el cuello de la vesícula y el porta hepático, se puede realizar una colecistectomía subtotal, dejando en su lugar la bolsa de Hartman y el conducto cístico, después de confirmar la ausencia de cálculos distales residuales. En casos en que sea difícil identificar el plano de disección entre la vesícula y el hígado, una parte de la pared posterior de la vesícula se puede dejar en su lugar posterior a la termoablación de la mucosa secretora. Afortunadamente, estas situaciones difíciles no son habituales. (76)

Se realizará este abordaje tras haber obtenido una amplia experiencia en laparoscopia. De esta manera, las limitaciones técnicas impuestas por el abordaje laparoscópico (retroalimentación táctil limitada, campo de percepción profunda y alteración de los colores) son compensados por la experiencia y la habilidad del cirujano. Más aún, el uso de material de alta calidad (cámaras de tres chips, luces poderosas y material de succión-irrigación que funcione adecuadamente) es imperativo, de modo que minimice las dificultades locales que se encuentren durante el procedimiento. Algunas veces, el cirujano debe colocar un quinto trocar para mejorar la exposición y no considerar la conversión como una complicación. (76)

En caso de coledocolitiasis lo más aceptado es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica preoperatoria, seguida de colecistectomía laparoscópica (77,78). Las únicas contraindicaciones para el abordaje laparoscópico son la intolerancia a la anestesia general y la sospecha de malignidad. (79)

El tratamiento médico inicial, seguido de un tratamiento quirúrgico diferido por laparoscopia de la colecistitis aguda, no reduce los índices de morbilidad ni los de conversión en este proceso. Pero la intervención precoz laparoscópica ofrece ventajas médicas y socioeconómicas, con una menor estancia hospitalaria y acelerando el período de recuperación. Con ánimo y espíritu intervencionista, estamos convencidos de que el método laparoscópico en la colecistitis aguda, cuando se indica precozmente y realizada por un grupo de cirujanos expertos, es el tratamiento de elección para esta enfermedad quirúrgica en este nuevo milenio. (80)

CAPITULO 2. Diseño metodológico.

Se realizó un estudio de análisis descriptivo de carácter retrospectivo en los pacientes que ingresaron en el Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán en el período comprendido de febrero del 2005 a marzo del 2008 con el diagnóstico de colecistitis aguda que fueron intervenidos de urgencia por cirugía laparoscópica.

Universo: Constituido por los 151 pacientes que ingresaron con diagnóstico de colecistitis aguda en el período señalado.

Muestra: Constituida por los 52 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que fueron operados por cirugía Laparoscópica de urgencia.

Criterios de inclusión: Se establecieron 5 criterios de inclusión para la vía laparoscópica:

1. Diagnóstico clínico y ultrasonográfico de colecistitis aguda,
2. Comienzo de los síntomas no superior a las 72 horas,
3. Vía biliar principal no dilatada y sin imagen sugestiva de litiasis coledociana,
4. Ausencia de cirugía del abdomen superior.
5. Paciente sin contraindicación para el abordaje laparoscópico.

Criterios de exclusión: Pacientes que ingresaron con colecistitis aguda y no cumplen con los criterios de inclusión.

Criterios de salida: Pacientes con historia clínicas incompletas o extraviadas.

Metódica:

Se aplicó antibiótico terapia precoz y después se mantuvo en dosis terapéutica. El antibiótico utilizado fue la Cefazolina, en los pacientes alérgicos a la penicilina se administró Ciprofloxacino, en las colecistitis gangrenosas se añadió Metronidazol.

Los pacientes recibieron anestesia general orotraqueal bajo control con capnógrafo oxímetro digital y ventilación asistida, con instrumental y equipos convencionales. Se controló el tiempo quirúrgico empleado desde la insuflación del neumoperitoneo hasta los puntos de piel.

La colecistectomía se realizó con la posición estándar americana, el neumoperitoneo se efectuó con aguja de Veress y se insufló dióxido de carbono hasta una presión de 10-14 milímetros de mercurio.

Después de terminar el neumoperitoneo, se pasa un trocar de 10mm por el puerto umbilical, se introduce el laparoscopio de 0 grados y se colocan otros tres trócares bajo visión, uno de 10mm en epigastrio subxifoideo como puerto de trabajo y 2 de 5mm, uno subcostal en línea media clavicular, y otro en el flanco derecho. En ocasiones, cambiamos el trocar de 5mm del vacío derecho por uno de 10mm para introducir una pinza que mejora el agarre de la pared vesicular.

Comenzamos con la punción y aspiración para descompresión de las vesículas distendidas lo que permitió pinzarlas fácilmente y tomar muestra para cultivo de la bilis, a través de los puertos se introducen pinzas de sujeción para el fondo y la bolsa de Hartmann de la vesícula, retrayendo el fondo hacia adelante y arriba y el infundíbulo hacia abajo y a la derecha, de modo que se exponga el triángulo de Calot y sus estructuras, nos ayudaremos de la irrigación-succión para la identificación del conducto y arteria cística en los casos con inflamación severa. En este punto es sumamente importante la disección cuidadosa e identificación del conducto cístico, colédoco, y la arteria cística; de no ser así, se corre alto riesgo de hemorragia o lesión de la vía biliar. El control proximal y distal del conducto cístico y de la arteria cística se lleva a cabo colocando clips metálicos, con la clipadora. Antes de seccionar el conducto cístico, se realizó la colangiografía transoperatoria sólo en casos seleccionados. La disección del conducto cístico y de la arteria cística debe hacerse lo más cerca posible de la vesícula.

Se reseca la vesícula biliar ejerciendo tracción en el extremo distal y separando con cauterio la inserción peritoneal y hepática. La extracción de la vesícula se efectuó por el puerto subxifoideo. La vesícula se extrajo en el interior de una bolsa protectora en todos los casos. Se colocó drenaje subhepático sistemáticamente y se retiró en la mayoría de los pacientes a las 24-48 horas del postoperatorio.

Se analizarán las siguientes variables: edad, sexo, condiciones médicas asociadas, clínica y exámenes, resultados del ultrasonido, hallazgos intra operatorios, complicaciones intra y post operatorias, causas de conversión, tiempo quirúrgico, estadía post operatoria y estado de los pacientes a la semana de la cirugía.