Con el advenimiento de la colecistectomía por laparoscopia se ha simplificado aún más el tratamiento de la litiasis vesicular. Ahora el enfermo se hospitaliza el día de la cirugía, el procedimiento se efectúa en menos de una hora con 3 ó 4 micro incisiones, el paciente abandona el hospital 24 horas después, con molestias mínimas y con su problema resuelto de manera definitiva (3), se disminuye el coste unitario directo promedio y la estancia hospitalaria, con el aumento de la percepción de calidad de vida y la satisfacción del paciente, así como la disminución del tiempo de incorporación a la actividad laboral. (29)

En Cuba, 1984 el Dr. Julián Ruiz realiza la primera esfinterotomía endoscópica en el Hospital Enrique Cabrera. En 1991 en Sancti Spiritus los Dres. Alfredo F. Rodríguez y Jorge García Tamarit realizan primera Colecistectomía Laparoscópica aún sin técnicas de video. En ese mismo año en el Hospital Hermanos Ameijeiras por un grupo de especialistas dirigidos por el Dr. José Díaz Calderín se realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica.

En 1993 dos años más tarde se crea el Centro de Referencia Nacional para la Cirugía Endoscópica; integrado por un grupo multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos, urólogos, donde han sido entrenados en estos procedimientos gran parte de los médicos que hoy la realizan. (30)

En este país, la litiasis vesicular es muy frecuente. En los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en Cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; sin embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran favorecer la formación de los cálculos, se pueden tomar ciertas medidas de prevención, como: dietas bajas en grasas en aquellos pacientes que tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lípidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad. (31)

Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad, y esto se haría interviniendo de forma electiva a los pacientes portadores de litiasis vesicular. (32)

En cualquier estudio comparativo entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional, se demuestra que mediante el abordaje laparoscópico existe una reducción del dolor postoperatorio, un reinicio temprano del peristaltismo, una menor estadía hospitalaria y una incorporación más rápida a la actividad habitual del paciente. Hay disminución marcada de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria y una reducción del costo, porque a pesar de lo sofisticado del equipamiento y del instrumental necesario, el corto tiempo de hospitalización y los pocos recursos (material de cura, antibióticos, trocares, etc.) empleados en estos pacientes compensan altamente el gasto. (31)

Lucena (33) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por mini laparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.

Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda evolucionada y la intervención se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa. (1)

A pesar del arraigo de la cirugía convencional de las vías biliares en muchos cirujanos, con el decursar de los años, superada ya la fase de aprendizaje y al constatar los beneficios de la cirugía de mínimo acceso, hoy por hoy es la técnica de elección para el tratamiento de las afecciones vesiculares en Cuba y en el mundo entero. (34, 35)

La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar es más frecuente (36), a esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores. (37)

En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la vía biliar principal (VBP) en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%. (38)

La máxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a un mínimo en el número 50 (0,1%) (39,40). No solo se vio un aumento en la frecuencia sino que también se asocia a lesiones de mayor gravedad, al tratarse de localizaciones altas, con afectación de los conductos intrahepáticos y resecciones de vía biliar. Esto genera grandes dificultades en el diagnóstico así como en el tratamiento.

La forma clásica de lesión implica confundir el hepato-colédoco por el cístico, por lo cual el colédoco es clipado y seccionado y el hepático común resecado. A lo que se le suma en un número no despreciable de casos a injuria de la arteria hepática derecha. Davidoff (41) describe la “lesión clásica” cuando el colédoco es confundido con el cístico, colocándose por tal motivo tres clips en el colédoco: uno proximal y dos distales, cortándose entre ambos.

Otra causa de lesión es la quemadura de la vía biliar principal con electrobisturí. Resulta del uso inadecuado del electrocauterio durante la disección del Calot. La lesión térmica está dada por la interrupción del flujo sanguíneo de la estructura involucrada. Puede producirse por contacto directo con las estructuras así como por corrientes transmitidas por instrumentos no aislados o por los clips metálicos. Una quemadura del hepatocolédoco puede manifestarse inmediatamente por una fuga biliar o necrosis con peritonitis o estenosis por isquemia meses luego de la cirugía. (42, 43)

Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (44, 45, 46).

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de vía biliar principal depende de múltiples factores, pero uno de los más importantes es el momento del diagnóstico: en el intraoperatorio, en el postoperatorio inmediato o tardío. (44)

Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una anastomosis termino-terminal, tal como lo preconiza Cattell. (47, 48, 49). El duodeno y la cabeza pancreática deben movilizarse completamente mediante maniobra de Kocher-Vautrin. (41) Para estos casos se debe contar con drenaje de Kehr, realizar la sutura con puntos separados de hilo monofilamento reabsorbible (irreabsorbible), 6-0, bajo magnificación. Con respecto al material de sutura en el trabajo de Stewart y Lawrence (50) mencionan que el uso de material irreabsorbible predispone a la precipitación e incrustación de pigmentos biliares, contribuyendo a la formación de estenosis postoperatoria.

El 10% de los pacientes con colelitiasis sintomáticas presentarán una obstrucción completa del conducto cístico, y sufren una colecistitis. El tratamiento de la colecistitis se encuentra totalmente protocolizado, aunque debemos tener en cuenta las situaciones personales. Antiguamente la cirugía en colecistitis aguda se desaconsejaba, tratando a los pacientes mediante antibióticos y esperando a resolver el cuadro agudo para realizar una colecistectomía. El 20% de los pacientes presentaban reagudizaciones previas a la cirugía o el tratamiento médico no era efectivo. (51)

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis y su tratamiento se realiza básicamente con la colecistectomía. No existe la menor duda de que la colecistitis es una entidad muy común, causante de numerosas consultas a los servicios de urgencias. (52)

Consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular que puede ser de carácter leve (edema) e involucionar de forma espontánea o evolucionar hacia la necrosis y ulterior gangrena vesicular con la consiguiente perforación del órgano y aparición de una peritonitis biliar. (53)

Aproximadamente el 75% de los pacientes que desarrollan colecistitis aguda han tenido una historia de cólicos biliares. El dolor causado por cólico biliar es un dolor visceral que resulta del espasmo tónico del conducto cístico. Se localiza más frecuentemente en el epigastrio y puede irradiarse al hombro derecho. El dolor tiene un inicio súbito, incrementa su intensidad en los primeros 15 a 30 minutos hasta alcanzar una meseta, y posteriormente tiende a remitir en las siguientes seis horas. El dolor puede desencadenarse por la ingesta de alimentos abundantes en grasa, lo que estimula la contracción de la vesícula biliar a través de la liberación de colecistoquinina. Se asocia frecuentemente a náusea y vómito.

Si el dolor dura más de seis horas, se debe sospechar la presencia de colecistitis. Como la inflamación aguda de la vesícula biliar irrita el peritoneo parietal, el dolor puede cambiar del epigastrio al cuadrante superior derecho. (54)