Fuente: Historias Clínicas

La colecistitis aguda se manifiesta por dolor, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico.

La presentación clínica puede variar y el diagnóstico clínico no siempre es específico (58). Se ha descrito que no hay signos clínicos o hallazgos de laboratorio de suficiente peso para establecer o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque las posibles excepciones son el signo de Murphy (likelihood ratio –LR– positivo de 2,8) y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (LR negativo de 0,4). (59) Sin embargo, la combinación de signos y síntomas y de exámenes de laboratorio aumenta la probabilidad de detectar que un paciente presenta colecistitis aguda.

El 100% de los casos presentaba dolor en el hipocondrio derecho, 17.3% fiebre y 21.2% vómitos. El signo de Murphy fue positivo en todos los casos para un 100%, la vesícula se palpó en el 65.4%. Ninguno tuvo ictericia. La leucocitosis estuvo presente en el 53.8%. (Tabla Vl a)

Felipe Castro (95) encuentra que el dolor abdominal en Hipocondrio derecho estuvo presente en el 100% de los casos al igual que en este trabajo, el vómito en casi la mitad, estando relacionado con las complicaciones de la colecistitis, en este estudio solo se presentó en el 21.2% de los casos ya que fueron operados con pocos días de evolución antes de que presentaran complicaciones de la colecistitis aguda en la mayoría de ellos, mientras más avanzada este la colecistitis los vómitos, la leucocitosis y la fiebre se hacen más importantes y frecuentes.

La palpación del fondo vesicular es una maniobra que resulta muy dolorosa. Que se pueda palpar la vesícula depende de varios factores: el hábito constitucional del paciente, el grosor de su pared abdominal, el grado de contractura muscular, el tamaño del hígado y el grado de distensión de la vesícula. Además, ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los que manifiestan síntomas crónicos durante años, por todas estas razones encontramos vesícula palpable en el 65.4% de los casos y no en su totalidad.

La leucocitosis cuando está presente, generalmente es ligera, en este estudio se encontró en la mitad de los casos.

Tabla IV. Clínica y Exámenes (a) 

Fuente: Historias Clínicas

Datos obtenidos de 17 estudios no identificaron hallazgos clínicos o de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o descartar dicho diagnóstico; por lo que el diagnóstico de colecistitis aguda debe ser realizado utilizando una combinación de hallazgos clínicos, estudios de laboratorio e imagenología. (96)

El ultrasonido demostró una vesícula distendida en todos los casos, con paredes engrosadas en el 46.9%, cálculos múltiples en el 63.3%, líquido peri-colecístico en el 8,2% y vía biliar principal normal en el 100% de los casos. (Tabla IV b)

Alliro V y colaboradores. (88): De los 47 pacientes de su serie, 23 presentaron una clara masa palpable, 16 presentaron temperatura axilar y/o rectal sobre lo normal y ninguno tenía ictericia. La ecografía describió en 32 casos una pared vesicular edematosa, en 21 litiasis múltiples, en 16 cálculo único y en 8 casos no aparece consignada. En todas las ecografías la vía biliar se detalló como normal, al igual que en este estudio, también fue más frecuente la litiasis múltiple.

El Ultrasonido constituye la prueba de elección por la facilidad para obtenerla, no ser invasiva, y tener sensibilidad de 89% a 98% de especificidad y 96% de exactitud en la colecistitis aguda. Proporciona imagen útil del tamaño, grosor de las paredes y la presencia de cálculos en la vesícula. (97)

Los datos que sugieren colecistitis aguda incluyen: signo de Murphy ultrasonográfico positivo, engrosamiento de pared vesicular de más de 3mm, vesícula biliar distendida o hidrópica y colección líquida peri vesicular. El signo ultrasonográfico de Murphy se define como un punto doloroso reproducible sobre la vesícula biliar cuando el transductor aplica presión sobre la pared del abdomen; se ha reportado que tiene 87% de especificidad para diagnosticar colecistitis aguda, cuando se asocia a dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. Cuando se asocia a la presencia de litos vesiculares tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los cálculos vesiculares se diagnostican por la presencia de ecos en el interior de la vesícula, móviles, dependientes de la gravedad, los cuales condicionan una sombra sónica posterior. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden no observarse la presencia de litos; estos resultados falsos negativos ocurren en pacientes con cálculos que son menores de 1mm, en cálculos suaves que no producen ecos fuertes, y en cálculos impactados en el cuello vesicular o en el conducto cístico que pueden resultar no visibles. Para mejorar la resolución de cálculos pequeños, puede utilizarse imágenes armónicas; en ellas se emplea alta frecuencia para mejorar la resolución. En el caso de cálculos suaves de pigmentos biliares, pueden aparentar masas de tejidos blandos y se pueden confundir con lodo biliar.

El engrosamiento de la pared vesicular se define como un grosor de la pared de más de 3mm y se presenta en el 50% de los pacientes con colecistitis aguda. Sin embargo, la pared vesicular puede observarse engrosada por otras causas, que incluyen: insuficiencia cardiaca derecha, o en cuadros de edema generalizado por hipoproteinemia, también puede presentarse cuando existe proceso inflamatorio adyacente, como sucede en la hepatitis, enfermedad ácido péptica, pancreatitis, perihepatitis y pielonefritis. Consecuentemente, la colección líquida pericolecística, es un hallazgo no específico, ya que se puede presentar por la presencia de ascitis o por procesos inflamatorios localizados de otros órganos circundantes. (98)

Varios autores establecen como criterio diagnóstico: Litiasis, especialmente cuando esta se encuentra impactada, signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular de más de 3mm, distensión vesicular, líquido perivesicular y signo de doble contorno. (96,99, 100)

Tabla IV. Resultados del Ultrasonido (b) 

Fuente: Historias Clínicas