Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa. (117)

Las dificultades técnicas durante la realización de las CLS están largamente relacionadas con los hallazgos operatorios (adherencias, fibrosis, sangramiento), aun que, la experiencia de los cirujanos puede afectar adversamente las tasas de conversión sobre todo al comienzo de la curva del aprendizaje.

La conversión a cielo abierto no es un fracaso quirúrgico, sino la consecuencia de la limitación técnica de la laparoscopía y de la correcta elección del cirujano para decidir un cambio intraoperatorio estratégico que, independientemente de la incisión, proporcionará un mejor resultado en el tratamiento de la patología del paciente.

Ovarrietta encuentra: En esta serie, identificamos a los pacientes de edad avanzada, con cuenta blanca, bilirrubina total, fosfatasa alcalina elevadas, como factores independientes que se asocian con el incremento en los riesgos de conversión.

Hay autores que consideran que la razón más común para convertir el procedimiento a cirugía abierta es la imposibilidad de identificar la anatomía quirúrgica de la vesícula y las vías biliares. Otra razón común es la presencia de adherencias fibroconjuntivas densas alrededor de la vesícula biliar y las vías biliares y el sangramiento incontrolable en promedio mayor de 600 cc.

Estudios en relación con el tema han señalado que la conversión a cirugía abierta da por resultado importantes cambios en los pacientes con alta probabilidades de que se presenten complicaciones severas y que requieran la prolongación de los períodos de hospitalización e incapacidad. Sin embargo, la conversión de la colecistectomía Laparoscópica a colecistectomía abierta no debería ser considerada como una complicación sino como un buen juicio quirúrgico intentando prevenir que ocurran complicaciones serias que pueden poner en peligro la vida del paciente. (75)

Bueno Lledó (119) plantea que la conversión a colecistectomía abierta debería realizarse ante la inseguridad o dificultad en la disección quirúrgica y no se debe forzar la solución definitiva por laparoscopía, menos aún pensando en la morbilidad innata que conllevan estos pacientes no evidenció disminución significativa de la estancia postoperatoria asociada a la CL en estos pacientes. Es más, de las 13 conversiones a laparotomía, sólo 3 superaron la estancia media de 5 días, por lo que no hubo la diferencia esperada mediante este abordaje, aseveración que ha sido corroborada por otros grupos. (1, 116)

En este estudio encontramos que la estancia hospitalaria no superó los 5 días a pesar de las 2 conversiones que tuvimos.

Quildrian y colaboradores (86) en un estudio comparativo entre colecistectomía temprana y tardía para la colecistitis aguda concluyeron que la colecistectomía realizada antes de las 72 horas de evolución de los síntomas tuvo significativamente menor índice de conversión, menor tiempo operatorio y fue menos dificultosa. La incidencia de conversión a cirugía abierta fue del 1,4 por ciento en los 69 intervenidos antes de 72 horas.

Aliro Venturelli, (88) tuvo un porcentaje de conversión de 4.3%, muy aceptable siendo menor a lo publicado. En otras bibliografías consultadas se refiere un índice de conversión entre el 15% - 38%.(8-120)

Actualmente se considera que la colecistectomía subtotal es un procedimiento relativamente simple que permite la remoción de una “vesícula difícil” y reduce la necesidad de conversión y las complicaciones en la mayoría de los pacientes.

Es importante marcar los criterios actuales para convertir una cirugía laparoscópica en una cirugía convencional:

• Si el conducto cístico y el triángulo de Calot no está claramente definido en la primera hora de la operación.

• Si el sangrado es incontrolable o se presentan dificultades en la hemostasia del lecho hepático.

• En la sospecha de lesión de la vía biliar y no es posible detectarla por disección laparoscópica o colangiográfica.

Es aceptable hasta en 3 a 4 % la conversión en cirugía electiva variando este porcentaje en colecistitis aguda, con un promedio, de 6.9%. (119)

Brodsky, (120) en su trabajo, analiza una serie de factores, entre ellos la duración de los síntomas mayor de 96 h, como valores predictivos de conversión en la colecistitis aguda, llegando a la conclusión del limitado valor predictivo de los mismos para la conversión; además, considera que los parámetros evaluados (varón, edad > 60 años, vesícula no palpable, leucocitosis superior a 18.000/l) tienen poca utilidad clínica. Aun cuando estos parámetros estaban presentes, fue posible finalizar la colecistectomía laparoscópica en un 60% de los pacientes. Concluye que la colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda debería intentarse en todos los casos y la decisión de convertir sólo debería realizarse intraoperatoriamente.

Dos estudios prospectivos aleatorizados (7-121) y otro no aleatorizado (13) demuestran que el tratamiento médico inicial, seguido de un tratamiento quirúrgico diferido por laparoscopia de la colecistitis aguda, no reduce los índices de morbilidad ni los de conversión en este proceso. Pero la intervención precoz laparoscópica ofrece ventajas médicas y socioeconómicas, con una menor estancia hospitalaria y acelerando el período de recuperación.

Zucker, (73) en un estudio con 720 casos no reporta lesión de la vía biliar ni daño vascular, no siendo éstas, causas de conversión.

Tabla VII. Motivo de conversión