La colecistitis aguda calculosa es más frecuente en mujeres que en hombres (con una relación de 3 a 1 hasta los 50 años y luego es de 1,5 a 1, aproximadamente) (55,56); sin embargo, como se había descrito previamente, es mayor la frecuencia de complicaciones en los hombres. (52, 57)

La presentación clínica puede variar y el diagnóstico clínico de las diferentes presentaciones no siempre es específico. (58) Se ha descrito que no hay signos clínicos o hallazgos de laboratorio de suficiente peso para establecer o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque las posibles excepciones son el signo de Murphy (likelihood ratio –LR– positivo de 2,8) y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (LR negativo de 0,4). (59) Sin embargo, la combinación de signos y síntomas y de exámenes de laboratorio aumenta la probabilidad de detectar que un paciente presenta colecistitis aguda.

Más de dos terceras partes de los pacientes refieren cólico biliar previo. La palpación del abdomen revela dolor en la región subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vesícula inflamada y distendida, más o menos en la mitad de los pacientes, según el grado de obesidad y la ubicación de la vesícula en profundidad en el lecho hepático. En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenúan algunos de las manifestaciones clínicas por razones orgánicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que están tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos. (60)

En Estados Unidos de América se estima que más del 20% de las mujeres y 8% de los hombres mayores de 40 años de edad son portadores de cálculos vesiculares. De estos pacientes, se estima que el 10% tendrá dolor biliar en los siguientes cinco años, 15% a los 10 años, y el 18% a los 15 a 20 años. Realizan 500,000 colecistectomías cada año, y se registran entre 6,000 a 10,000 muertes relacionadas con enfermedad gastrobiliar. (61)

Rubens reporta que del 90 al 95% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción debida a cálculos en el cuello de la vesícula o el conducto cístico. La colecistitis aguda ocurre en el 20% de los pacientes con litiasis vesicular. Para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, se requiere realizar una evaluación clínica integral, y apoyarse en auxiliares de diagnóstico y tratamiento; de éstos, el más frecuentemente utilizado es el ultrasonido del árbol hepatobiliar. Los datos que sugieren colecistitis aguda en el estudio ultrasonográfico, incluyen: signo de Murphy ultrasonográfico positivo, engrosamiento de pared vesicular de más de 3 mm, vesícula biliar distendida o hidrópica y colección líquida peri vesicular. El signo ultrasonográfico de Murphy se define como un punto doloroso reproducible sobre la vesícula biliar cuando el transductor aplica presión sobre la pared del abdomen; se ha reportado que tiene 87% de especificidad para diagnosticar colecistitis aguda, cuando se asocia a dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis.

Cuando se asocia a la presencia de litos vesiculares tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los cálculos vesiculares se diagnostican por la presencia de ecos en el interior de la vesícula, móviles, dependientes de la gravedad, los cuales condicionan una sombra sónica posterior. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden no observarse la presencia de litos; estos resultados falsos negativos ocurren en pacientes con cálculos que son menores de 1 mm, en cálculos suaves que no producen ecos fuertes, y en cálculos impactados en el cuello vesicular o en el conducto cístico que pueden resultar no visibles. Para mejorar la resolución de cálculos pequeños, puede utilizarse imágenes armónicas; en ellas se emplea alta frecuencia para mejorar la resolución. En el caso de cálculos suaves de pigmentos biliares, pueden aparentar masas de tejidos blandos, y se pueden confundir con lodo biliar. El engrosamiento de la pared vesicular se define como un grosor de la pared de más de 3mm y se presenta en el 50% de los pacientes con colecistitis aguda. Sin embargo, la pared vesicular puede observarse engrosada por otras causas, que incluyen: insuficiencia cardiaca derecha, o en cuadros de edema generalizado por hipoproteinemia. Así mismo, también puede presentarse cuando existe proceso inflamatorio adyacente, como sucede en la hepatitis, enfermedad ácido péptica, pancreatitis, perihepatitis y pielonefritis. Consecuentemente, la colección líquida pericolecística, es un hallazgo no específico, ya que se puede presentar por la presencia de ascitis o por procesos inflamatorios localizados de otros órganos circundantes (62)

Conway reporta que los síntomas de los cálculos vesiculares tienden a recurrir y pueden condicionar complicaciones serias, como la pancreatitis y la colecistitis; la frecuencia anual de complicaciones se reporta del 1%. (63) Otra complicación es la colecistitis gangrenosa, la cual evoluciona a perforación vesicular y sepsis peritoneal, su incidencia varía del 18 al 41%; la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y la alteración en las pruebas de funcionamiento hepático, resultan datos inespecíficos que no ayudan a diagnosticar esta complicación oportunamente. A pesar de que los estudios radiológicos incrementan la sensibilidad y especificidad de su diagnóstico, no son completamente exactos; por lo que se han tratado de identificar factores predictivos de la colecistitis gangrenosa. Se ha reportado que pacientes con leucocitosis mayor de 17000, historia de padecimientos cardiovasculares y edad mayor de 50 años incrementan el riesgo de desarrollarla.

Estudios previos sólo han podido identificar esta complicación en 7.5% de sus pacientes en el periodo preoperatorio, a pesar del uso de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiográficos. El ultrasonido tiene una sensibilidad del 90 al 95% cuando es utilizado para diagnosticar colecistitis aguda; sin embargo, su utilidad para detectar colecistitis gangrenosa es incierta. Aun con el empleo de tomografía, la sensibilidad para detectar esta complicación es de sólo el 29%, por lo que se han estructurado diferentes estrategias para identificar los datos que orienten a su diagnóstico oportuno, ya que se asocia a un incremento en la morbimortalidad. Previamente se han identificado pre operatoriamente factores predictivos para la colecistitis gangrenosa, utilizando estos factores, Nguyen y colaboradores desarrollaron una ecuación por análisis de regresión multivariado. Con esta ecuación se obtiene especificidad del 93%, sensibilidad del 83%, valor predictivo positivo de 71% y valor predictivo negativo de 96%, concluyendo los autores que la ecuación puede ser útil en pacientes con colecistitis aguda que desarrollan colecistitis gangrenosa. (64)

La colecistitis aguda puede ser de carácter leve e involucionar en forma espontánea o progresar hacia el empiema de la vesícula biliar, lo que en Colombia se conoce como “piocolecisto”, y hasta la necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%. (60)

La obstrucción del canal cístico por un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann, o la erosión y el edema de la mucosa del cístico, causados por el paso de un cálculo son los fenómenos fundamentales que dan lugar a una colecistitis aguda. La obstrucción del canal cístico resulta en distensión de la vesícula, la cual provoca interferencia con la irrigación sanguínea y el drenaje linfático, e infección secundaria. (60)

Los microorganismos más frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entéricos, entre ellos E Coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium Welchii, Proteus spp, y Bacteroides. (60)

La evolución es variable, según persista o no la obstrucción por el cálculo impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infección bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforación pueden ocurrir en forma precoz, en el tercer día luego de la iniciación de los síntomas, cuando todavía no se han desarrollado adherencias que más tarde crean una un verdadero “sellamiento” que aísla a la vesícula inflamada. En general la perforación se presenta tardíamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%. (60)

Durante muchos años se recomendó la conducta de hospitalizar al paciente, tratarlo médicamente para disminuir la reacción inflamatoria y darle de alta, para que retornara seis o diez semanas después para la cirugía electiva. A finales de los años 70 se confirmó mediante estudios que la morbimortalidad para los pacientes operados dentro de los cuatro días siguientes al inicio del cuadro agudo no era diferente a la de los pacientes con cirugía tardía (57, 65, 66), y con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, a partir de 1990 aumentó la frecuencia de este procedimiento (55, 58, 67), puesto que ha mostrado ventajas en la reducción de morbilidad operatoria, estancia hospitalaria y costos.

La complejidad del procedimiento cuando la vesícula está inflamada, obliga a efectuar con frecuencia modificaciones técnicas que permitan la remoción del órgano enfermo, como descompresión de la vesícula distendida, necesidad frecuente de colocación de drenaje y disección cuidadosa limitada a la unión cístico-vesicular, que prolongan el tiempo quirúrgico en comparación con las intervenciones en pacientes sin colecistitis aguda. (68)

El momento en que se realiza la cirugía laparoscópica durante una colecistitis aguda es de la mayor importancia. Cuando la operación se realiza después de 72 horas de iniciados los síntomas, se incrementa la frecuencia de complicaciones y las posibilidades de conversión son mayores. (69). Estudios que comparan la colecistectomía laparoscópica temprana con la intervención demorada en el curso de la colecistitis aguda, demuestran que la intervención realizada durante las primeras 72 horas ofrece beneficios, tanto médicos como socioeconómicos, y consideran que en manos de cirujanos laparoscópicos experimentados constituye el procedimiento de elección. (7, 70)

La colecistectomía laparoscópica se considera como el gold standard para el tratamiento electivo de la colelitiasis sintomática (61, 5). Por otra parte, el abordaje laparoscópico es más controvertido en los cuadros de colecistitis aguda. En la conferencia de consenso de 1994 de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES) se estableció: “se debe tener una precaución extrema en los siguientes grupos de pacientes... colecistitis aguda... Estos casos pueden realizarse sólo por equipos experimentados”.