Alliro Venturelli (88) reporta una estadía de 24 horas en todos los casos excepto el paciente que convirtieron que estuvo 3 días, su estadía postoperatoria es menor que en esta serie, también se corresponde con Xavier. (80)
En el estudio de Soomro (83), la mayoría de los pacientes se fueron de alta entre 24 y 48 horas al igual que en este estudio, Serralia (1) sugiere 5 días de estancia post-operatoria.
Verónica Silva (84), en su estudio de las variables que inciden en el alta en pacientes operados de colecistitis aguda encontró que en su mayoría estuvo relacionada con infecciones respiratorias, sea alta o baja, tuvo un promedio de estadía post-operatoria de 2,5 días (rango de 1 a 13 días).
La estadía con el uso de este proceder representa una ventaja económica evidente si tenemos en cuenta la corta estancia hospitalaria en la mayoría de los casos. La rápida recuperación postoperatoria, y la incorporación precoz a las actividades habituales, reporta evidentes beneficios en el plano económico, social y para el paciente en particular. Existen trabajos que hablan sobre la cirugía mínimamente invasiva ambulatoria, aun en casos que requieren intervenciones de urgencia, según el estadio de la enfermedad a tratar. (126)
Tabla IX. Estadía Postoperatoria
Fuente: Historias Clínicas
No tuvimos hernia post- operatoria ni lesión de colon.
No hubo reintervenciones ni mortalidad en esta serie. La mortalidad de la colecistectomía laparoscópica electiva en los Estados Unidos es de 0.16% y de 1.8% en la urgencia. (127)
Soomorro et al (83), no tuvieron mortalidad en su serie de 106 pacientes operados antes de las 72 horas de iniciados los síntomas, sin embargo, Ludwig et al (128), reportaron 9% de fallecidos en su estudio de 895 pacientes.
Anatomía patológica informó Colecistitis aguda en todos los casos y no se encontró cáncer en ninguna de ellas.
Se realizaron 3 Colangiografías trans-operatorias: 1 por lesión de la vía biliar principal (VBP) y en 2 pacientes por presentar dificultades anatómicas en la identificación de las estructuras del triángulo de Callot. No se detectó litiasis coledociana y hasta la fecha ningún paciente a consultado por litiasis residual.
La colangiografía trans-operatoria (CTO) no la realizamos de forma sistemática sino en casos seleccionados, ya que los que presentaron signos preoperatorios directos o indirectos de colédoco litiasis fueron excluidos del estudio.
El empleo selectivo o sistemático de la colangiografía intraoperatoria ha sido un largo tema de debate en cirugía biliar y el desarrollo de la laparoscopia ha cuestionado aún más la necesidad de su utilización sistemática.
Una de las razones por las que se defiende la realización de esta prueba de forma rutinaria en cada intervención sería la posible existencia de cálculos no sospechados en la vía biliar principal (128). Otro papel importante que desempeña esta prueba sería el de la prevención de lesiones de la vía biliar principal, ya que ayudaría al diagnóstico operatorio de la lesión y disminuiría su gravedad. Otra razón alegada para su práctica rutinaria es que puede aportar al cirujano la experiencia necesaria para su realización en los casos que realmente lo precisen.
Existen evidencias en la literatura médica, con series importantes de pacientes, que concluyen con la no necesidad de practicar la colangiografía trans-operatoria (CTO) sistemática por su escaso rendimiento, la incidencia no despreciable de falsas imágenes positivas y el consumo innecesario de tiempo y recursos (78, 129, 130). En casos de dudas de la anatomía biliar o sospecha de lesión, debe hacerse colangiografía trans-operatoria. (131)
Mariano Bregante et al (132) plantea que la ausencia de CIO en 345 colecistectomías laparoscópicas consecutivas de pacientes con colecistitis aguda (CA) sin alteraciones del hepatograma ni dilatación ecográfica de la vía biliar no tuvo morbilidad, en términos de lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) y litiasis coledociana insospechada, luego de un seguimiento de 23 meses promedio. La utilidad de la CIO se evidenció en las dudas anatómicas durante la intervención. Estos datos plantean la posibilidad de aplicar también la CIO selectiva en colecistectomías laparoscópicas de pacientes con colecistitis aguda en equipos quirúrgicos con experiencia en esta cirugía.
En caso de coledocolitiasis lo más aceptado es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica preoperatoria, seguida de colecistectomía laparoscópica. (77, 78)
El seguimiento postoperatorio ambulatorio fue adecuado, los pacientes acudieron a consulta externa a la semana y al mes de la operación, donde recogimos en su historia clínica aspectos de su evolución como son: Dolor subcostal que necesitó analgésicos, diarreas persistentes, intolerancia a alimentos grasos, incorporación a la vida social y laboral, así como las complicaciones post-operatorias, sobre todo las relacionadas con la herida quirúrgica. También se recogió el estado de satisfacción con respecto a la técnica, preguntándoles como consideran la técnica Laparoscópica, encontrando que para todos fue buena a pesar de las complicaciones que presentaron algunos de ellos.
Lucena, (33) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por mini laparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.
La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicación como empiema, perforación o alguna otra.
Esta es la historia natural de la colecistitis aguda y permite al cirujano una sistemática y estrecha observación del paciente para aplicar el tratamiento médico o quirúrgico oportunamente y apropiadamente, recurriendo a los métodos modernos del diagnóstico, nutrición, antibioterapia, cuidados intensivos y aplicar el principio de la "intervención temprana" para la curación y los beneficios socioeconómicos del paciente. (133)
En un metaanálisis de 12 ensayos aleatorizados 5 entre colecistectomía temprana y colecistectomía diferida, se observó que la colecistectomía en pacientes con un cuadro de menos de 72 horas disminuía la estancia hospitalaria, pero no las complicaciones generales. (134)
Tres revisiones sistemáticas de la literatura médica actuales. (135, 136, 137) concluyen que la colecistectomía laparoscópica de urgencia en la colecistitis aguda es igual de segura y eficaz que la diferida, presentan la misma morbilidad, índice de conversión y estancia media. Su tratamiento urgente reduce los riesgos de reingreso y ofrece un coste - efectividad mejor.
Con una correcta selección de pacientes y la oportuna experiencia del cirujano, los resultados son excelentes, y mejores a la cirugía abierta (menos infección de herida, complicaciones, estancia hospitalaria y dolor postoperatorio).
Primero, se realizará este abordaje tras haber obtenido una amplia experiencia en laparoscopia. De esta manera, las limitaciones técnicas impuestas por el abordaje laparoscópico (retroalimentación táctil limitada, campo de percepción profunda y alteración de los colores) son compensados por la experiencia y la habilidad del cirujano. (76)
La fecha clave parece ser a los 4 días del inicio de los síntomas, en la que están de acuerdo otros autores (138,139), que han demostrado que una operación dentro de las 96 h del inicio de los síntomas se asocia con una tasa de conversión y de morbilidad significativamente más baja, cuanto más tarde se opere a los pacientes, más frecuentes son las complicaciones postoperatorias.