En casos de abdomen agudo, cuando la decisión de operar es dudosa, la laparoscopia no solo tiene valor diagnóstico sino terapéutico si es que se trata de una colecistitis aguda, con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraños en la cavidad abdominal, los costos son menores que los observados en cirugía convencional.

Pero como todo procedimiento este también tiene sus desventajas con relación a la Colecistectomía Convencional: Pérdida de la visión panorámica y tridimensional, imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino, el edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visión clara del campo operatorio, gran dependencia de la tecnología, existen efectos hemodinámicas y ventilatorios inherentes al uso del CO2.

Durante mucho tiempo y aun en la actualidad la conducta que debe seguirse en estos casos es objeto de controversias, la escuela europea era partidaria del tratamiento médico inicial por la resolución en el 95% de los casos, la escuela americana fue siempre más intervencionista preconizando el tratamiento quirúrgico de entrada previniendo las complicaciones y quedando el problema resuelto en el mismo ingreso.

La experiencia en pacientes intervenidos después de haber presentado un episodio de Colecistitis Aguda ha demostrado que este antecedente es uno de los factores de mayor peso en la dificultad técnica de la Colecistectomía Laparoscópica electiva, el aumento de las adherencias alrededor de la vesícula y el eje hepatoduodenal tras el tratamiento inicial conservador hace la cirugía muy difícil en una importante proporción de pacientes. (13)

En el Hospital Joaquín Albarrán, el tratamiento precoz (en las primeras 72 horas de inicio de los síntomas) es el de elección y el Grupo de Mínimo Acceso de este centro comenzó a realizar el abordaje laparoscópico después de superar la curva de aprendizaje, alcanzando la experiencia suficiente y de contar con los recursos técnicos y materiales necesarios, siguiendo los principios de la Cirugía convencional y adecuándolos a ésta modalidad terapéutica.

El manejo temprano del paciente, durante las primeras 72 horas permite realizar una cirugía técnicamente factible en un terreno donde predomina el edema y las adherencias laxas.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Demostrar la factibilidad del tratamiento laparoscópico precoz de la Colecistitis Aguda en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” entre febrero del 2005 y marzo del 2008.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir las características generales de los pacientes estudiados.
2. Determinar la positividad del ultrasonido y los hallazgos trans operatorios.
3. Identificar las complicaciones trans y post-operatorias que se presentaron.
4. Identificar las causas de conversión y la mortalidad.
5. Determinar el tiempo quirúrgico y la estadía postoperatoria.
6. Determinar el estado de los pacientes a la semana de la cirugía.

CAPITULO 1. Revisión bibliográfica

La litiasis de vesícula y vías biliares y las complicaciones de la colelitiasis se conocen desde la antigüedad. Durante siglos no existía tratamiento para esta enfermedad. En 1678 el anatomista inglés Francis Glisson decía que: “El único remedio para el cálculo biliar era la muerte”. (14)

Las más antiguas referencias sobre litiasis vesicular aparecen en los papiros de Ebers y de Smith, descubiertos en Tebas en los años 1873 y 1862; con escritos de aproximadamente 1500 a 2000 años antes de Cristo. Se encontró también una momia egipcia con 30 cálculos en la vesícula. (15)

Hace 118 años, el 15 de julio de 1882, el cirujano alemán Carl Augustus Langenbuch efectuó con éxito la primera colecistectomía. (16) y estableció su famoso principio: “La vesícula debe ser extirpada, no porque tenga cálculos, sino porque los forma”. Antes del trascendental paso dado por Langenbuch en 1882 habían ocurrido algunos intentos fallidos para resolver este problema. A principios de julio de 1882, llegó al Hospital de San Lázaro, en Berlín un paciente de 43 años, Wilhelm Daniels, quien sufría desde hacía meses de cólicos vesiculares que lo tenían incapacitado y adicto al opio, lo único que lograba mitigar su dolor. (17) Actuando con gran decisión, Carl Langenbuch abrió fronteras al realizar la primera colecistectomía con éxito. El paciente se recuperó satisfactoriamente, fumó un puro al día siguiente de la operación y abandonó el hospital siete semanas después, lo que seguramente era un récord de corta estancia en aquellos años. (18)

Los enemigos de la cirugía electiva de la vesícula aducen que no se deben efectuar operaciones profilácticas. (19) Esto es incorrecto. La litiasis vesicular es una entidad patológica. Recomendar tratamiento quirúrgico no es profilaxis; profilaxis sería proponer cirugía antes de que la vesícula estuviera enferma, es decir, antes de la aparición de los cálculos. Esta afirmación debe quedar muy clara: una vesícula que no vacía o que tiene cálculos es una vesícula enferma.

Padecer cálculos en la vesícula equivale a tener una bomba de tiempo dentro del cuerpo, que tarde o temprano puede estallar, con consecuencias funestas. De ahí la importancia de proponer el tratamiento oportuno, en cuanto se haga el diagnóstico, y no esperar a verse forzado a operar. (20)

En Europa a comienzos del siglo XX comienza a desarrollarse la laparoscopia. Es el profesor Semm quien la populariza principalmente en el campo de la ginecología, primero como medio diagnóstico y posteriormente como proceder terapéutico. (21, 22, 23)

La laparoscopia es la inspección de la cavidad abdominal y pélvica y de los órganos contenidos en ellas, mediante un instrumento óptico llamado laparoscopio y que precisa de la realización previa de un neumoperitoneo para no dañar las vísceras y ampliar la superficie del área a explorar. Permite examinar la superficie peritoneal y los órganos contenidos en la cavidad abdominopélvica, facilitando el diagnóstico, la toma de biopsias así como realizar maniobras complementarias con fines diagnósticos y terapéuticos. Este proceder tiene sus antecedentes desde el año 1901, cuando Kelling, cirujano de Dresden reportó en el 23er Congreso de Ciencias Naturales de Hamburgo, sus observaciones sobre la exploración endoscópica de los órganos abdominales del perro. En Cuba no es hasta 1932 que el doctor Núñez Portuondo practica la laparoscopia y después de realizar algunos casos escribe un trabajo donde explicaba los detalles fundamentales de dicho proceder y sus posibles aplicaciones. (24)

El profesor Llanio en 1954 comienza a realizar laparoscopias y en 1959 desarrolla plenamente esta técnica en la cual introduce innovaciones importantes y métodos complementarios. Se crea así la escuela cubana de laparoscopia. En 1956 se comienza a realizar este proceder en el abdomen agudo, aspecto que estaba contraindicado hasta ese momento y en el 1er Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva presenta un trabajo sobre sus primeras 100 laparoscopias en el abdomen agudo. (25)

El factor más importante que facilitó su aparición fue, indudablemente, la evolución de la tecnología necesaria para permitir este avance, así como la visión de futuro de unos pocos cirujanos (los pioneros) que capitalizaron dichos avances tecnológicos. En este sentido, la cirugía laparoscópica constituyó la aplicación clínica inevitable de los progresos y avances graduales que tuvieron lugar en las técnicas de imagen entre 1950 y 1980. Participaron en este desarrollo varios científicos especializados en óptica de ambos lados del Atlántico, pero la aportación fundamental fue la realizada por el físico británico Profesor Harold Horace Hopkins y sus colaboradores sobre el sistema de lentes en tubo (ópticas), que transformó todo lo relacionado con la óptica médica. A principios de 1960, Hopkins estableció una excelente relación de trabajo con la compañía del Dr. Karl Storz, en Alemania, y la colaboración académica e industrial que se estableció entre ambos dio lugar al desarrollo de la cámara con microprocesador que permitió la introducción de un abordaje quirúrgico con acceso mínimo, su desarrollo señalaba un hito quirúrgico histórico que abrió la nueva era de la cirugía dependiente de la tecnología. Es difícil encontrar otro avance quirúrgico que haya inducido controversias, preocupaciones y planteamientos de tipo médico-legal de tanto calado como la cirugía laparoscópica. A pesar de la controversia que acompañó a la introducción de la cirugía laparoscópica, esta técnica ha modificado en tan sólo dos decenios la práctica quirúrgica, hasta el punto de superar las expectativas que tenían los pioneros de ésta. (26)

La situación de la cirugía biliar ha cambiado de forma radical desde la aparición de la laparoscopia en escena, y más aún en los últimos años con el avance en las técnicas laparoscópicas. (27)

El primer informe de la colecistectomía asistida por el laparoscopio fue presentado en una reunión quirúrgica alemana en abril de 1986 por Eric Muhe, de Boblingen quien la había realizado en septiembre de 1985, si bien en la literatura existen informes que Phillippe Mouret la realizó por primera vez en marzo de 1987. (28)