Pancreatitis crónica y su tratamiento quirúrgico. Artículo de revisión.

María Luz Guardati. Médica. Promotora de la salud. Técnica en epidemiología.

Resumen:

La Pancreatitis crónica se define como una entidad anatomoclínica que cursa con inflamación crónica de la glándula, la cual persiste o progresa hacia la destrucción anatómica y la insuficiencia funcional. Representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos. En muchos países occidentales el alcohol es el factor etiológico responsable. En cuanto al tratamiento, el primer escalón terapéutico es farmacológico, con el objetivo fundamental de aliviar el dolor. Si éste fracasa se recurre a tratamiento endoscópico o quirúrgico, contando actualmente con múltiples opciones que se desarrollan en la presente revisión. Debido a todos los interrogantes y dudas que se plantean en torno a esta patología surge mi interés por investigar y desarrollar una revisión actualizada haciendo hincapié en los aspectos referidos al tratamiento quirúrgico.

Palabras Clave: pancreatitis crónica, tratamiento quirúrgico

Abstract:

Chronic pancreatitis is defined as a clinical entity that presents anatomical and chronic inflammation of the gland, which persists and progresses to anatomical destruction and functional failure. It represents one of the biggest challenges of gastroenterology and its etiology is still difficult to establish in 10-30% of all cases. In many western countries, alcohol is the main etiologic factor responsible. About the treatment, the first therapeutic step is with drugs, with the goal of relieving pain. If it fails, endoscopic or surgical treatment is used. There are several surgical techniques that are included in this review. Because of the unclear aspects that are about this disease I am interested in writing an updated review emphasizing on aspects related to the surgical treatment.

Key Words: chronic pancreatitis surgical treatment

DESARROLLO TEÓRICO

Pancreatitis crónica

1. Definición

La pancreatitis crónica es una entidad anátomo-clínica, definida como: una enfermedad inflamatoria de la glándula que persiste o progresa hacia la destrucción anatómica y la insuficiencia funcional, tanto exocrina como endocrina, aun cuando la causa que la genera sea suprimida. Este concepto descarta los procesos inflamatorios secundarios a patología biliar, divertículos, ulcera gastroduodenal, anomalías congénitas pancreático-bilio-duodenales, que se estabilizan o retrogradan con el tratamiento de estas patologías.

El simple hallazgo anatomopatológico de fibrosis pancreática no es suficiente para diagnosticar pancreatitis crónica, sino que es imprescindible que existan evidencias de progresión e irreversibilidad de la inflamación.

2. Epidemiología

Predomina netamente en el sexo masculino (91,4%) y el inicio sintomático de la enfermedad se da en sujetos jóvenes en la década de los 30 a 40 años. (1)

La incidencia anual de la pancreatitis crónica se ha estimado en varios estudios retrospectivos y oscila entre 3 y 9 casos por 100.000 habitantes. (2) Un estudio prospectivo estima que la incidencia de 8,2 casos se por año por cada 100.000 habitantes. (3) En la mayoría de los estudios, el abuso del alcohol representa dos terceras partes de todos los casos de pancreatitis crónica.

3. Clasificación

1. Según etiología:

- Alcohólica: representa más del 65% de los casos
- No alcohólica: crónica tropical, hereditaria, hipercalcémica, autoinmune e idiopática.

2. Según Etemad y Whitcomb: Ellos emplean la nemotecnia TIGAR-O:

- T: toxicas y metabólicas: Alcohol, tabaco, hipercalcémica, hiperlipemia (rara y controvertida), falla renal crónica, medicamentos (abuso de fenacetina e insuficiencia renal), toxinas.
- I: idiopáticas: comienzo temprano, comienzo tardío y tropical.
- G: genéticas: Autosómica dominante, autosómica recesiva y como posible, la deficiencia de alfa 1 antitripsina.
- A: autoinmune

a- Pancreatitis crónica autoinmune aislada
b- Síndrome autoinmune con pancreatitis crónica (síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria del intestino delgado o cirrosis biliar primaria asociada a pancreatitis crónica.)

- R: recurrencia de la pancreatitis aguda: pancreatitis aguda recurrente y severa
- O: obstructiva: Páncreas divisum, desordenes del esfínter de Oddi (controvertido), obstrucción ductal (tumor), quistes periampulares de la pared duodenal y cicatriz postraumática del conducto pancreático.

4. Etiología

La pancreatitis crónica (PC) representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos. (6)

La pancreatitis crónica alcohólica litiásica es la forma más incuestionable dentro del espectro de las inflamaciones crónicas del páncreas. En todos los casos el proceso primario estaría dado por alteraciones que llevan a la formación de tapones proteicos en los conductos que posteriormente se calcifican determinando la aparición de cálculos que provocan obstrucción, hipertensión ductal e inflamación.

3. Patogenia

La pancreatitis crónica litiásica puede reconocer diferentes causas etiológicas, pero el mecanismo que lleva a la formación de los cálculos es siempre el mismo.

Durante varios años se producen alteraciones en el jugo pancreático que llevan a la formación de litos: litogénesis.
A continuación describimos como está formado el jugo pancreático y las alteraciones que en el se producen, las cuales contribuyen a la formación de cálculos:

• Proteínas: enzimas, albúmina, inmunoglobulinas, lactoferrina, litostatina. Esta última protegería de la precipitación del calcio y esta se encuentra disminuida y hasta ausente en la pancreatitis crónica. No se conocen los mecanismos que llevan a esta alteración. Por otro lado los precipitados proteicos contribuyen a la formación de los cálculos y en pacientes con pancreatitis crónica estos de observan en mayor cantidad.
• Hidroelectrolitos: en pancreatitis crónica hay una franca disminución de bicarbonato.
• Calcio: la excreción de éste está sobresaturada en la pancreatitis crónica, lo que junto con el jugo rico en bicarbonato da lugar a la formación de cálculos de carbonato de calcio - CaCO3- (95% de la estructura de los cálculos).

Cuando el cálculo se va formando existen otros factores que contribuyen como ser:

• Aumento de la viscosidad del jugo
• Alteraciones del flujo por variaciones en los conductos
• Alcohol. Responsable del 60- 90% de las pancreatitis crónicas litiásicas. Está asociado a un régimen hiperproteico e hiperlipídico. Aumentaría la concentración de proteínas y disminuiría la litostatina en el jugo pancreático. También habría un aumento del tono vagal que influiría en una mayor secreción de proteínas. Solo el 10% de los alcohólicos desarrollan esta enfermedad, por lo que se considera que existen otros factores. Es necesario una ingesta diaria de alcohol de más 70 gramos por varios años.
• Hipercalcemia: En el hiperparatiroidismo puede encontrarse pancreatitis crónica litiásica. El tratamiento de esta entidad evita la reiteración de los cuadros agudos, no así de los casos crónicos. En la fisiopatogenia tiene importancia la disminución de bicarbonato en el jugo pancreático, el incremento de la excreción de proteínas y precipitados proteicos.
• Factores genéticos. Es posible que estos se encuentren en todos los tipos de pancreatitis crónicas, pero son más conocidos en el grupo de pancreatitis hereditaria (incidencia del 1-2%) la cual se considera una enfermedad autosómica dominante con penetrancia fenotípica estimada del 80%.