d) Formulação de pontos de vista alternativos: o paciente é encorajado a procurar outras formas de interpretar a situação, através de um processo de descentração em que passa a ser um observador externo.

e) Auto-verbalizações positivas: é importante estimular o paciente a realizar auto-verbalizações que ajudem a lidar com as situações de ansiedade sugere as seguintes, para três fases distintas da situação:

Preparação

“Isto não vai ser tão mau quanto eu imagino.”
“Estou a sentir-me melhor e preciso de recuperar a confiança em mim próprio.”
“É melhor fazer do que evitar. A preocupação não ajuda nada.”

Lidar com a tarefa

“Concentra-te no que estás a fazer.”
“Eu sei que vou ficar bem.”
“Lembra-te de relaxar e de pensar positivo.”
“Um passo de cada vez.”

Revisão

“Eu posso sentir-me bem com os progressos que estou a fazer.”
“Consegui, estou a melhorar.”
“Consegui lidar com isto.”

f) Lidar com as consequências negativas: nesta etapa o paciente é preparado para lidar com cognições negativas que podem vir a ocorrer. Assim recorre-se ao uso de:

Descatastrofização: pretende-se que o paciente imagine consequências ainda mais temidas e que através da análise lógica a possa reavaliar, relativizando os seus efeitos
Aptidões de confronto paliativo: ajudar o cliente na identificação de aptidões de confronto paliativo para o ajudar a lidar com a situação

Estratégias de reestruturação cognitiva – Com base em Gonçalves, 2000; Powell, 2000; Neto, In Cordioli, 1998; Range e Sousa, 1998; In Cordioli, 1998; Schestatsky, Shiba, Schestatsky, 1998, In Cordioli, 1998; Clark, 1997; Fennel, 1997; Wilde, 1996; Beck, Emery, Greenberg, 1985.

Estratégias imagéticas

Indução de imagens - é dada a instrução ao paciente para que procure todos os detalhes das imagens disfuncionais (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000). Algumas questões a colocar durante a visualização: “Consegue visualizar as cores?”; “Consegue identificar sensações tácteis?”…

Modificação de imagens - estas imagens evocadas podem ser modificadas (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000) através de: Turn-off (treina-se o cliente a visualizar a imagem e a fazê-la desaparecer repentinamente, pela criação de um input sensorial (e.g. bater palmas); Repetição (consiste em repetir tantas vezes uma imagem, que a mesma vai perdendo o seu poder de impacto); Projecção temporal (colocar o paciente a imaginar a situação futuramente); Imagens contrastantes (instruir o cliente a fazer uso de imagens contrastantes).

Estratégias emocionais (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Gonçalves, 2000)
Identificação de Emoções: consiste em solicitar ao paciente que registe todas as emoções experimentadas, e em que grau, perante determinadas situações.

De seguida, o paciente é encorajado a aceitar essas mesmas emoções através de: a) Redução de sentimentos: treinar o paciente a descentrar-se e a assumir o ponto de vista de outro externo (e.g. técnica de role reversal); b) Normalização de sentimentos: explicar o carácter adaptativo das emoções (e.g. explicar que a ansiedade é um mecanismo adaptativo do organismo porque, face a situações temerosas pela pessoa, esta é activada, mobilizando o indivíduo para responder); c) Aceitação activa: instruir para a aceitação das emoções exercitando a sua activação e desactivação.

Revisão Emocional: o cliente mantém-se focalizado na experiência traumática até que as emoções sentidas se comecem a modificar.

Estratégias comportamentais

Existe um conjunto de estratégias comportamentais que o terapeuta pode ensinar e trabalhar com o paciente, como forma de tratamento da sua perturbação de ansiedade. De entre elas, destacamos: a) o relaxamento (explicitado anteriormente) e b) como lidar com a hiperventilação.

Este modo de inspirar, muito frequente em ataques de pânico, pode induzir a sérios problemas, através dos seguintes sintomas (National Health Committee, 1998; Powell, 2000): respiração rápida, mas dificuldade em respirar; dores no peito; batimento cardíaco muito acelerado; sudorese; perda de equilíbrio; sensação de desfalecimento; sensação de desrealização; problemas visuais como visão distorcida; rigidez muscular, caibras; reacções emocionais repentinas, e.g. choro; sensação de muito frio ou muito calor.

Estes sintomas são descritos como efeitos do défice de dióxido de carbono no organismo, pela respiração incorrecta. Então, é necessário parar a hiperventilação e ensinar estratégias para a evitar. Powell (2000) apresenta-nos (quadro XVIII) um conjunto de passos a ensinar à pessoa a ser utilizados quando começa a sentir sinais de alarme (aperto no peito, aumento da velocidade da respiração, sensação de sufoco, etc.):

1. Pare tudo o que estiver a fazer e procure um local calmo para se sentar;
2. Feche os olhos e foque a sua mente na palavra “calma” ;
3. Tente libertar alguma da tensão da parte superior do seu corpo. Estender os braços um para cada lado dificulta a hiperventilação, uma vez que os músculos das costas e do diafragma estão esticados;
4. Respire devagar a partir do estômago (respiração diafragmática), e não do peito. Inspire enquanto conta até quatro devagar, e expire contando também;
5. Também pode ajudar colocar as suas mãos com os dedos juntos por cima do seu estômago; cada vez que respirar, certifique-se que os seus dedos se afastam;
6. Concentre-se no expirar. Tente respirar pelo nariz.

Passos a seguir em situação de hiperventilação - Traduzido e adaptado de Powell, 2000, p. 14

Se estes passos não forem suficientes para que a pessoa se acalme, Powell (2000) sugere que o paciente, fechando as mãos em volta da sua boca e nariz, ou com um saco de papel, respire o ar que vai exalando, de forma a aumentar a quantidade de dióxido de carbono no seu organismo, embora esta técnica seja apenas paliativa.

c) Prescrição de tarefas graduadas: consiste em planear tarefas simples que o paciente realize com sucesso e seja reforçado para que se sinta motivado a realizar tarefas mais complexas (Range e Sousa, 1998; In Cordioli, 1998). De facto, o receio de fracasso pode ser ele próprio fonte de ansiedade para o sujeito.

d) Planeamento de actividades

Ajudar o paciente a reestruturar as suas actividades diárias e os seus hábitos de forma a possibilitar-se uma melhor qualidade de vida pode ser um outro ponto importante a focar. De acordo com Simmons & Daw (2003), alguns aspectos a ter em conta para promover esta qualidade de vida são: uma dieta equilibrada, moderada em lípidos e glícidos, exercício físico regular e adaptado à pessoa, não fumar, não consumir álcool ou pelo menos fazê-lo com moderação, e ter em atenção as características do sono.

Este planeamento de actividades poderá ser feito recorrendo a um cronograma de actividades para cada hora e dia da semana, onde se regista numa escala de 0 a 100 os aspectos de ansiedade, prazer e domínio. O planeamento de actividades pode ser usado também para a reintrodução de actividades prazentosas, para identificar momentos de reflexão ansiosa, bem como problemas de perfeccionismo (e.g. a avaliação é sempre 0 ou 100) despoletadores de reacções ansiosas (Clark, 1997).

e) Exposição

Esta técnica tem como objectivo quebrar o evitamento às situações temidas que são fonte de ansiedade para o paciente (Beck, Emery, Greenberg, 1985; National Health Committee, 1998). Pretende-se assim promover experiências em que este tenha a oportunidade de quebrar este ciclo vicioso que é o evitamento, pois «they never test the reasonableness of that fear i.e. they are never in a situation long enough to learn that they can cope» (National Health Committee, 1998, p.38). Aqui o objectivo fundamental é ensinar estratégias de coping, as quais numa fase posterior terão de ser generalizadas para as várias situações da vida diária.