Observação directa do comportamento

Se o comportamento problema ocorrer durante a consulta, este deverá ser registado (Kirk, 1997). Ainda assim, uma outra forma de observação directa é através de role play, pela representação comportamental das situações reais geradoras de ansiedade (Gouveia, 2000). A título de exemplo, para a fobia social os role play poderiam incidir nos seguintes temas: fazer amigos novos, produzir um discurso frente a um grupo, manter conversas com outras pessoas, entre outros.

Medidas fisiológicas

Este tipo de medidas poderia ser usado por exemplo na fobia social, para avaliar a intensidade de sudorese em situações que envolvem a interacção social. Contudo, estas não têm sido um recurso no processo de avaliação, devido essencialmente ao seu elevado custo e disponibilidade do equipamento (Kirk, 1997).

Consideramos que, independentemente dos procedimentos de avaliação utilizados, dever-se-á proceder ao diagnóstico diferencial, uma vez que, por exemplo, quando a causa é orgânica a patologia em causa poderá mimetizar sintomas de outra patologia, sendo contudo necessário intervir inicialmente na condição clínica. Assim, o diagnóstico diferencial das perturbações da ansiedade deve ser feito, de acordo com o National Health Committee (1998), tendo em conta a depressão, o abuso de substâncias, os estados iniciais da psicose e doenças orgânicas. Para além disso, deve-se estar alerta para as perturbações que tendem a surgir em comorbilidade, bem como a associação entre estas e o consumo de álcool ou outras substâncias (National Health Committee, 1998; Payette, 2001).

Em síntese, pode dizer-se que o principal objectivo do processo de avaliação cognitivo-comportamental é «estabelecer uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente» (Kirk, 1997, p. 23).

Após o processo de avaliação poderá proceder-se ao:

Estabelecimento de objectivos.

Relativamente a este ponto White (1999) salienta a importância de clarificar junto aos clientes os objectivos da terapia dado que muitas vezes o objectivo parece ser apenas “eliminar a ansiedade”. Por seu lado, Kirk (1997) acrescenta que perante cada área problemática identificada no processo de avaliação, deverão ser elaborados os objectivos e sub-objectivos a atingir juntamente com o paciente. Esta é uma forma de tornar claro o que se pode esperar do processo de tratamento, bem como, um modo para conduzir a atenção do paciente para a possibilidade de mudança (Woods, 1996; In Cordioli, 1998). Além disso, ao definirem-se detalhadamente os objectivos, estes vão constituir uma forma de estruturar o processo e preparar para a alta, uma vez que se explica que se findará o tratamento após a consecução de todos esses objectivos (Kirk, 1997).

De uma forma muito geral, Cordioli & Teruchkin (2000) e Diaz (1997) consideram que no processo de psicoterapia nas perturbações de ansiedade existem vários objectivos a atingir neste tipo de perturbações, enunciando para cada um deles a técnica mais adequada para os alcançar, como se pode verificar pela consulta do quadro VIII.

Objectivos da psicoterapia - Técnicas

Evitamento - Exposição gradual in vivo
Sintomas fisiológicos - Relaxamento e respiração diafragmática
Cognições disfuncionais - Psicoeducação, reestruturação cognitiva
Deficits em habilidades sociais - Estratégias de confronto, treino de habilidades sociais

Objectivos da psicoterapia - Adaptado de Cordioli & Teruchkin, 2000; Diaz, 1997

Com base em Kirk (1997), após o processo de avaliação cognitivo-comportamental, paciente e terapeuta encontram-se em condições de iniciar o processo terapêutico propriamente dito, o qual passamos de seguida a descrever.

Intervenção

O estudo sobre o tratamento das perturbações da ansiedade tem sido largamente desenvolvido ao longo dos últimos 30 anos (Ballenger, 1999). Os tratamentos melhor estudados e com maiores evidências de eficácia baseiam-se na farmacoterapia e nos modelos cognitivo-comportamentais, que têm mostrado forte eficiência quando usados em conjunto (Kaplan et al., 1997; Cordioli, 1998; Neto, 1998; National Health Committee, 1998; Ballenger, 1999; Payette, 2001). Estes modelos destinam-se a ajudar os pacientes na identificação, avaliação e modificação dos seus julgamentos de perigo imaginário e comportamentos que podem estar a funcionar como factores de manutenção (Clark, 1997).

Farmacoterapia

Relativamente à farmacologia, destacamos a eficácia da utilização de fármacos como antidepressivos - inibidores da monoamina oxidase (IMAO’s), das benzodiazepinas (Payette, 2001), e dos inibidores selectivos de recaptação da serotonina (ISRS’s) (Ballenger, 1999).
De um modo geral, o quadro IX aponta o tratamento farmacológico da ansiedade.

Benzodiazepinas (e.g. alprazolan, diazepan, lorazepan, oxazepan…)
Antidepressivos (e.g. amitriptilina, trazodona, mianserina…)
Adrenolíticos beta (e.g. propranolol)
Extractos de plantas (e.g. valeriana, passiflora, tília, melissa…)
Modificadores do sistema serotoninérgico (e.g. buspirona)
Outros

Tratamento farmacológico da ansiedade - Adaptado de Ribeiro, 1999

Uma vez que as perturbações de ansiedade mais comuns e consequentemente mais abordadas são a Perturbação de Pânico (com ou sem agorafobia) (PP), a Fobia Social (FS), a Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC), a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT) e a Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG) (Ballenger, 1999; Buller & Legrand, 2001; Payette, 2001), será sobre estas que iremos incidir, relativamente à farmacologia.

Perturbação de pânico:

 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas (têm como efeitos secundários a boca seca, hipotensão postural, visão distorcida, desejo de consumir carbohidratos, aumento de peso, delírios, disfunção sexual e alterações no ECG): imipramina, clomipramina
 Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina: paroxetina, fluoxetina
 Ansiolíticos derivados da benzodiazepina : alprazolam (os efeitos secundários são a sedação e as ataxias, e há um forte risco de se desenvolver dependência)

As pessoas com esta perturbação são muito sensíveis aos efeitos secundários da toma da medicação, pois tendem a interpretá-los como ataques de pânico (dada a sua similitude) e isso acaba por vezes por provocar a cessação da toma da medicação, daí a importância de educar o paciente acerca dos efeitos da medicação.

Perturbação obsessivo-compulsiva:

 Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (apresentam estimulação excessiva, inquietação, cefaleias, insónia, náuseas e distúrbios gastrointestinais como efeitos secundários): flouxetina, sertralina
 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas: clomipramina (tem como efeitos secundários a sedação, hipotensão, disfunção sexual , boca seca)
 Inibidores da Monoaminoxidase: fenelzina

Os ISRS’s (inibidores selectivos de recaptação de serotonina) têm sido descritos como os fármacos de excelência no tratamento da POC.

As benzodiazepinas, por outro lado, parecem não ser adequadas para esta perturbação (Buller, Legrand, 2001).

Perturbação de ansiedade generalizada

 Inibidores Não Selectivos da Recaptação das Monoaminas: imipramina
 Benzodiazepinas (apesar de serem eficazes na redução da ansiedade, dados os riscos que lhe estão associados não são recomendadas para o tratamento da PAG)
 Ansiolíticos derivados da Azaespirodecanediona: buspirona (alguns estudos apontam-na como tão eficaz quanto as benzodiazepinas (mas contrariamente a estas sem risco de dependência ou interacção com o álcool)

Apesar da medicação permitir um alívio rápido dos sintomas da ansiedade, Kaplan, Sadock e Grebb (1997), bem como o National Health Committee (1998) recomendam que o tratamento comece pela intervenção psicológica, e só depois, se se verificar que a farmacoterapia é necessária recorrer então a ela.