De acordo com isto, Goldfried (1971, In Gonçalves, 2000) propõe que, através da dessensibilização sistemática, podem ensinar-se aptidões de confronto aos pacientes (e.g. relaxamento, paragem de pensamento, racionalização) de modo a que enfrentem eficazmente situações ansiogénicas.

Segundo Gonçalves (1999), a exposição pode ser directa (e prolongada a estímulos geradores de ansiedade, ao mesmo tempo que se previnem respostas de fuga ou evitamento), ou gradual e mediatizada (coberta ou aberta). No entanto, uma vez que esta segunda é a mais referenciada na pesquisa bibliográfica efectuada, será sobre ela que nos debruçaremos de seguida.

A exposição gradual e mediatizada consiste em promover situações de exposição gradual em que se começa pelas situações menos temidas e onde se vai progredindo para as mais temidas, à medida que a pessoa conseguir estar coberta ou abertamente perante as mesmas sem sentir desconforto ou ansiedade. Para isso, é previamente realizada com o paciente uma hierarquia de situações ansiógenas para ele, que será depois seguida. O National Health Committee (1998, p.38) refere que «The most effective exposure has been shown to be prolonged rather than short, real life rather than fantasy». Deste modo, para esta técnica ser eficaz, é importante encorajar e combinar exposições a que a pessoa se deverá submeter no seu dia-a-dia, como trabalhos de casa (Beck, Emery, Greenberg, 1985; National Health Committee, 1998), que combinadas com registos de auto-monitorização permitem a quebra do evitamento.

No entanto, esta técnica só deve ser utilizada quando o terapeuta e o paciente considerarem que este já tem estratégias de coping para lidar com estas situações de exposição. Em síntese, «The exposure based behavioural therapies are typically demanding on the person. Compliance with behavioural tasks both during the treatment sessions and through homework assignments is essential if the person is to achieve maximum treatment gains» (National Health Committee, 1998, p.39).

No entanto, a exposição requer um conjunto de passos preliminares de modo a que o paciente ganhe empowerment para lidar com a situação temida (Beck, Emery, Greenberg, 1985) que podem ser consultados no quadro XIX:

Identificação de mecanismos protectores usados pelo paciente para diminuir a ansiedade sentida
Estes mecanismos consistem em abandonar ou evitar a situação temida, ou então em realizar comportamentos securizantes
Promoção da motivação do paciente, através de:

Explicação da abordagem terapêutica ao paciente
Identificação de entraves à aprendizagem do paciente (e.g. ficar irritado)
Estratégias educacionais (e.g. cassetes áudio ou vídeo)
Fazer o paciente compreender que quando está ansioso, quanto mais se tenta defender, mais aumenta a sua ansiedade
Apresentar ao paciente um racional para a condução de uma experiência de exposição
Determinar os passos de uma exposição gradual, de forma hierarquizada (da situação menos ansiosa para a mais ansiosa)
Auxílios à exposição (técnicas que podem ajudar o paciente a agir contrariamente à sua forte inclinação comportamental a evitar a ansiedade)
Tomar o primeiro passo em pequenas tarefas para casa
Auto-instruções (e.g.’s: “Mantém-te na situação”, “O meu nível de ansiedade vai baixar”)
Recurso ao role playing como forma de preparar o paciente para situações sociais potencialmente stressantes (através de modelagem social ou de treino de estratégias de resolução de problemas)
Recurso a pessoas significativas (familiares, amigos, co-terapeutas) para ajudar a que o paciente consiga manter-se na situação temida até a ansiedade diminuir, em que esta pessoa será gradualmente retirada deste processo. Esta pessoa deverá reforçar pequenos passos, encorajar, mas nunca pressionar, tornar o processo numa forma de ajuda mútua, e deixar o paciente ter o controle da situação
Explicar ao paciente que a exposição só terá sucesso se for a três níveis: físico, cognitivo e emocional. Não adianta de nada a pessoa estar na situação a pensar repetidamente “Não vou pensar nisto!”, pois esta é precisamente uma forma de evitamento cognitivo que também se deve extinguir.
Técnica da decisão crítica
Esta técnica consiste em, no momento em que o paciente sente que tem que fugir ou evitar a situação ansiosa, o paciente lutar contra este impulso de evitamento, e tentar actuar de modo oposto
Técnica “E se…”
Consiste em fazer com que o paciente aja como se não tivesse medo, por exemplo numa situação de role playing.
Dessensibilização de sentimentos de vergonha, através de uma exposição gradual terapêutica a situações que a provoquem ao paciente
Promoção da auto-confiança do paciente através de
experiências que promovam o sucesso
ensino de técnicas, como por exemplo, formas de falar com mais confiança, uso positivo do silêncio

Passos de preparação para a exposição gradual e mediatizada – Traduzido e adaptado de Beck, Emery & Greenberg (1985, p.258-287).

f) Biblioterapia

O terapeuta poderá disponibilizar livros e folhetos informativos ao paciente para que este obtenha mais informações para além das obtidas nas sessões e reestruture determinadas cognições, tornando-se o maior expert do seu problema (Range e Sousa, 1998, In Cordioli, 1998; Payette, 2001).

g) Treino de resolução de problemas

Javis et al. (In White, 2000) sugerem uma estrutura de resolução de problemas que consideramos claros e que poderá ser ensinada e trabalhada com o paciente, como se pode observar no quadro XX.

1. Definir exactamente qual é o problema
Ter a certeza de que problema se trata, e se necessário separá-lo em pequenas partes problemáticas
2. Fazer um brainstorming de opções para lidar com o dito problema
Pensar em todas as soluções possíveis
3. Escolher a que parece a melhor opção, ou as melhores opções, examinado os prós e contras de cada uma
4. Criar um plano de acção
Respondendo às questões: O quê / Quando / Onde / Como / Com quem
5. Colocar o plano em acção
Rever o plano mentalmente e depois executá-lo
6. Avaliar os resultados
7. Se não foram positivos, voltar ao passo 3 e desenvolver outro plano de acção.

Treino de Resolução de Problemas – Traduzido e adpatado de Javis et al., In White (2000, p. 171-173).

VI. Prevenção da recaída

O desenvolvimento de estratégias com o paciente para prevenir a recaída é um dos objectivos principais da terapia cognitivo-comportamental (National Health Committee, 1998). Estas passam pela identificação dos primeiros sinais do agravamento dos sintomas e a reintrodução de estratégias para lidar com a ansiedade.
Na fase final do processo de intervenção, as sessões devem ter um maior espaçamento temporal, devem antecipar-se possíveis obstáculos, bem como lidar com os mesmos, afim de promover uma maior auto-confiança. Desta forma torna-se necessário que se discuta de que modo as habilidades adquiridas na terapia se poderão aplicar a situações novas (Clark, 1997). Pode mesmo elaborar-se um plano para o futuro, ou um “projecto” (quadro XXI) que especifique como lidar com dificuldades futuras (Butler, 1997).

1. Não recue perante coisas difíceis de realizar. Faça-as rapidamente antes de se começar a preocupar novamente.
2. Lembre-se de quantas vezes teve de ir ao correio até que se sentisse bem. Agora até as lojas na cidade já não são um problema.
3. Faça os exercícios de relaxamento
4. Reexamine os registos antigos. Eles mostram a ordem em que fazia as coisas anteriormente e o quanto deve praticar.
5. Ás vezes vá ao supermercado sozinho. Não vá sempre com a família.
6. Planeie ir a todos os concertos da escola no próximo período.
7. Respire devagar quando se sentir mal.
8. Tome cuidado com a ideia de que o pior pode acontecer.
Se as coisas se tornarem difíceis novamente:
Formule a prática por etapas e registe como se sentiu de cada vez.
Pratique todos os dias
Converse com a família sobre o que está a acontecer.

Exemplo de um caso particular em “Projecto” - Adaptado de Butler, 1997, p.181

Wells (1997) aponta ainda para o facto de ser pertinente agendar cerca de 4 contactos terapêuticos num período de 4 a 5 meses e também sessões de follow-up para verificar se houve ou não manutenção dos ganhos terapêuticos. Relativamente a estas últimas, o National Health Committee (1998) refere que devem ocorrer cerca de 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após o tratamento.