Exploración obstétrica

1.- Altura del fondo uterino

Distancia desde el borde superior de la sínfisis del pubis (en la línea media) hasta debajo del borde cubital de la mano que hemos desplazado desde la sínfisis pubiana en sentido ascendente hasta el fondo del útero, donde desaparece la resistencia a la palpación.

Sobrepasa el borde superior del pubis: 12ª semana de gestación.

Sobrepasa la cicatriz umbilical: 20ª semana de gestación.

Alcanza el borde costal: 38ª semana de gestación (primíparas) ó 40ª semana (multíparas).

Es útil para determinar el crecimiento del feto, anomalías del volumen de líquido amniótico, diagnóstico de embarazo múltiple o molar. No sirve para calcular la edad fetal (de gestación) de forma precisa.

Regla de McDonald: desde la 16ª hasta la 36ª semana de gestación, la altura del fondo uterino es 8/7 de la duración del embarazo, expresada en semanas, desde la fecha de la última menstruación. El ritmo de crecimiento hasta la 36ª semana es 4 cm/mes.

2.- Maniobras de Leopold

Permiten conocer la estática fetal a partir de 28ª semana gestación:

Maniobra 1ª: la mujer en decúbito supino, el explorador se sitúa a su derecha, mirando hacia su cara. Con el borde cubital de ambas manos, dirigiendo la cara palmar hacia el útero, se recorre en sentido ascendente el abdomen buscando el fondo uterino, palpando posteriormente las estructuras fetales relacionadas.

Esta maniobra permite conocer el tiempo de gestación (por la altura del fondo uterino) y diagnosticar la presentación fetal:

Cefálica: se palpa una zona irregular y blanda, poco redondeada y móvil ® las nalgas.

Podálica: se palpa una masa más dura y redondeada, regular y móvil ® la cabeza

Transversa: no se palpa la cabeza ni las nalgas.

Maniobra 2ª: se realiza de forma parecida a la anterior, pero con las manos situadas a ambos lados del útero. De esta forma, una de las manos fija el útero mientras la otra palpa el feto. Esta maniobra permite diagnosticar:

Posición fetal: se palpa el dorso (convexo, continuo y liso) y  partes pequeñas -brazos y piernas- (superficie irregular con formaciones redondeadas).

Situación fetal: longitudinal (se palpa dorso a un lado de la pelvis) o transversa (se palpan cabeza y nalgas, uno a cada lado de pelvis).

Maniobra 3ª: igual que antes, pero con la palma de la mano abierta y con el pulgar separado, sobre el pubis, para identificar la parte del feto que está en relación con la pelvis. Permite diagnosticar:

Situación fetal.

Grado de encajamiento del feto.

Maniobra 4ª: el explorador se sitúa detrás y a la derecha de la mujer y palpa ambos lados del útero dirigiendo sus manos hacia la sínfisis para identificar la parte fetal relacionada con la pelvis. Esta maniobra nos permite diagnosticar:

Posición fetal.

Presentación fetal.

Actitud fetal.

Grado de encajamiento del feto.

3.- Exploración de la vida fetal

Frecuencia cardíaca fetal: con el estetoscopio de Pinard (feto debe ser >24 semanas) o con ecografía Doppler, para ver el corazón y la sangre fluyendo en los vasos fetales.

Movimientos fetales: espontáneos o provocados.

Pelvimetría

La finalidad de la pelvimetría es determinar la capacidad para desarrollar un parto normal

1.- Pelvimetría externa 

No tienen importancia real, son orientativos para los internos.

Biespinoso: entre espina iliacas anterosuperiores (24-26 cm).

Bicrestal: entre puntos más alejados de las crestas (26-28 cm).

Bitrocantérico: entre los trocánteres femorales (30-32 cm).

Conjugado externo (de Baudelocque): punta apófisis espinosa L5 – borde superior sínfisis púbica (20-22 cm, si es menor 18cm, existe estenosis).

Rombo de Michaelis: apófisis espinosa de L5 – fosetas a nivel de espinas ilíacas posterosuperiores – punto superior del surco interglúteo.

2.- Pelvimetría interna

Conjugado diagonal: promontorio – borde inferior de sínfisis púbica. Se introduce dedos índice y medio en fondo de saco vaginal posterior hasta llegar al promontorio, bascular las mano y tocar sínfisis, viendo donde tocas. Sacar la mano y medir (12,5 cm).

Conjugado verdadero: conjugado diagonal menos 1 cm (11 cm).

Diámetro biciático: entre espinas ciáticas.

Además, es relevante y orientativo ver la forma de la cara anterior del sacro, su concavidad, relieves óseos, posición y movilidad del cóccix y su relación con el sacro, y la cara posterior del arco pubiano.

3.- Métodos auxiliares de vigilancia del feto

Radiografía simple

El diagnóstico de la madurez se realiza a partir de los núcleos de osificación. Debido al riesgo que entraña, hoy sólo se emplea en casos de malformaciones óseas.

Amniografía

Rx de abdomen con inyección previa de un contraste hidrosoluble en la cavidad amniótica, aunque 24 h después se localiza en el ap digestivo del feto. Permite conocer la forma de la cavidad amniótica.

Fetografía

Rx de abdomen realizada 24 h después de inyectar un contraste liposoluble en la cavidad amniótica que se fija a las glándulas sudoríparas. Permite conocer el contorno fetal.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Es de gran utilidad para el estudio correcto de la pelvis femenina. Asimismo, es capaz de detectar cualitativa y cuantitativamente el meconio, por lo que se utiliza como marcador de sufrimiento fetal. Por último, puede emplearse para ver la respuesta de órganos o tejidos a fármacos teratógenos. Hoy en día, la resonancia magnética nuclear (RMN) se emplea de forma muy excepcional para la exploración obstétrica, debido principalmente a que aún está por demostrar su inocuidad para el feto (aunque no parece tener efecto lesivo), la información que aporta no es mayor que la que aporta la ecografía y a que su coste en tiempo y dinero es mucho mayor que el de la ecografía.