La Operación Cesárea. Antecedentes y actualidad en su práctica.

Yenier Jiménez Hernández.

Juana María Prado Pérez.

Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

RESUMEN

La Cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Tiene complicaciones maternas y fetales y estas pueden presentarse en el trans y post operatorio. Hacer o no la operación cesárea es un dilema de la práctica cotidiana del obstetra. Aunque es reconocida como un recurso de extraordinaria utilidad y está concebida como medida salvadora para la madre y el feto, no se debe devaluar su efecto negativo sobre la salud de la madre. Sus indicaciones son precisas y están relacionadas con el bienestar materno y fetal. En sus inicios, la altísima mortalidad materna atribuible a la cesárea hizo que los obstetras comenzaran a concederla con cierto temor hasta que, finalmente, con el advenimiento de la hemoterapia, la anestesiología y gracias al empleo de los antibióticos, la morbimortalidad materna por esta causa comienza a descender.

Palabras clave: Mortalidad materna; operación cesárea; indicaciones y complicaciones.

INTRODUCCIÓN

El impacto médico, social y familiar que tiene el fallecimiento de una mujer, casi siempre sana, en la etapa más productiva de su vida, como consecuencia del proceso de la reproducción, ha sido la motivación primaria para que el estudio de mortalidad materna (MM) se considere, en el mundo, desde hace muchos años, como uno de los indicadores más adecuados para evaluar la calidad en la prestación de servicios de salud en su forma más integral. ⁽¹⁾

Por otro lado, el estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes más importantes de la dinámica poblacional y debe entenderse como la resultante de la interacción de factores biológicos, sociales y ambientales que, de manera negativa y parcial, expresan el estado de salud de una comunidad cuyo mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones. En este orden de ideas, la forma más eficiente para dar soporte a las políticas, estrategias, programas y acciones orientadas a la protección de la mujer embarazada y su hijo es resultado del análisis, objetivo y cuidadoso, de los componentes que intervienen directa o indirectamente en la mortalidad materna. En los países en desarrollo la mortalidad materna permanece desproporcionadamente alta ⁽²⁾.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como la defunción que ocurre por cualquier causa durante el embarazo, el parto y hasta cumplido los 42 días del puerperio, independientemente de la duración y localización del embarazo. Para su estudio, las muertes maternas se dividen en directas, indirectas y las que no se clasifican.

·         Muertes maternas directas: Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

·         Muertes maternas indirectas: Son las que se producen como resultado de una enfermedad preexistente o que apareciendo durante el embarazo es agravada por este. Ejemplo: cardiopatías, sicklemia, hepatopatías, diabetes mellitus, entre otras.

·         Muertes maternas no clasificables: Son aquellas debidas a una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atención. Ejemplo: accidentes, suicidios, homicidios.

En reciente publicación de UNICEF, a diario mueren 1600 mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. De estas 585.000 mujeres como mínimo mueren anualmente y más de 50 millones sufren de complicaciones asociadas con el embarazo ⁽¹⁾.

De estas muertes el 99,0% ocurre en países subdesarrollados (cifra desproporcionadamente alta), donde las mujeres corren un elevado riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio de 50 a 100 veces mayor que las mujeres del mundo desarrollado ⁽¹⁾.

Cuando se analizan las causas de mortalidad materna en Cuba se aprecia que los diferentes factores que pueden complicar la operación cesárea están presentes en más del 30,0% del total de fallecidas al año, por ello es imprescindible que se trate esta intervención, mediante la cual se efectúa actualmente cerca del 35,0 % de los partos en el país.

La Cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Tiene complicaciones maternas y fetales y estas pueden presentarse en el trans y post operatorio. Dentro de las complicaciones que con más frecuencia se observan en el trans operatorio se relacionan la hemorragia, los accidentes quirúrgicos, el embolismo del líquido amniótico y las complicaciones anestésicas; las cuales difieren de las complicaciones que aparecen en el post operatorio donde se citan la hemorragia, los hematomas, y de aparición más tardía los trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, el íleo paralítico y mecánico, hematomas y sepsis, entre otras ⁽³⁾.

Hacer o no la operación cesárea es un dilema de la práctica cotidiana del obstetra. Aunque es reconocida como un recurso de extraordinaria utilidad y está concebida como medida salvadora para la madre y el feto, no se debe devaluar su efecto negativo sobre la salud de la madre. Sus indicaciones son precisas y están relacionadas con el bienestar materno y fetal. Sus complicaciones son esperadas y aunque se ha logrado practicar la cesárea segura, esto no indica que no puedan aparecer efectos adversos que hagan que el resultado no sea el esperado.

En sus inicios, la altísima mortalidad materna atribuible a la cesárea hizo que los obstetras comenzaran a concederla con cierto temor hasta que, finalmente, con el advenimiento de la hemoterapia, la anestesiología y gracias al empleo de los antibióticos, la morbimortalidad materna por esta causa comienza a descender. No obstante, resulta importante no desestimar los riesgos de la operación cesárea pues acorde a lo planteado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), “El incremento del índice de cesáreas más allá del límite de sus beneficios, agrega morbilidad y costo, y se transforma de solución, en problema” ^(4-6).

A pesar de la modernización de las técnicas operatorias y anestésicas, la morbimortalidad materna asociada a la cesárea sigue siendo tres veces superior a la de un parto vaginal y aunque es indiscutible que las cesáreas bien indicadas protegen las vidas de la madre y el niño en situaciones de emergencia, no pueden soslayarse los riesgos del procedimiento. Hoy en día se reconoce que en el 46,8% de la mortalidad materna directa está presente, de una u otra forma, la cesárea ^(7,8,9-11).

En un estudio de 40 años de cesárea realizado por el profesor Botella, se evidencia que producto de todas estas circunstancias favorecedoras, el índice de cesárea se fue elevando, incrementándose, considerablemente, en los últimos años. Como respuesta a este aumento la OMS estableció, como un objetivo fundamental, un índice de cesárea de un 15,0%. Esta recomendación es aun reconocida en los países desarrollados, siendo los países nórdicos los que constituyen el estándar con tasas menores al 15,0%, por ejemplo Suecia con un índice de 11,0% ^(8,12-14).

En otros países industrializados, como Francia el índice es de 15,9%, en Japón de 11,9% y un 20,0% en el Reino Unido. En España, en clínicas privadas, el 35,0% de los niños nacen mediante operación cesárea, mientras que en los hospitales públicos este número disminuye y solo el 23,0% de los partos se verifica por esta vía. En Holanda y otros países, donde favorecen el parto natural, la cesárea no supera el 8,0%, otro ejemplo es Canadá, país desarrollado que exhibe un índice de cesárea del 21,0% con variaciones regionales ^(8,12-14).

En Estados Unidos de Norteamérica la disminución de hijos por familia y la mejor aceptación y conocimiento de los procedimientos quirúrgicos que ha adquirido la población, ha condicionado que se ejerza cierta presión sobre los profesionales para que estos opten por la vía más rápida. La cesárea es considerada por algunos como más segura frente a problemas reales o temidos, por lo que uno de cada tres nacimiento en este país ocurren mediante esta intervención posibilitando esto que el índice haya aumentado progresivamente a un 40,0%, aproximadamente, en los últimos años. Simultáneamente, el mundo occidental muestra resultados similares ^{(5, 9,13,15)}.