MECANISMO DEL ABORTO

Así como hay distintos tipos de aborto, el mismo puede presentar diferentes modalidades:

-          Expulsión ovular al poco tiempo de la muerte del embrión: es la más habitual. Tras esto se produce:

o    Hemorragia de la decidua basal

o    Necrosis de la zona de implantación ovular

o    Hemorragia externa más o menos profusa

-          Expulsión en un solo tiempo o aborto típico: la decidua se expulsa junto a la totalidad del huevo

o    Se produce en las 10 primeras semanas de gestación

o    Es la más importante desde el punto de vista clínico

o    No es la más frecuente

-          Aborto en dos tiempos o aborto atípico: las distintas partes del huevo (embrión y membranas) se expulsan en dos momentos distintos. Puede ocurrir:

o    rotura amniótica con desgarro del cordón umbilical y expulsión del embrión y retención del corion y amnios

o    expulsión del saco amniótico y su contenido, quedando retenidos el corion y la decidua

o    expulsión de la totalidad del huevo, quedando retenida sólo la decidua.

El mecanismo del aborto al final de la gestación se parece mucho al mecanismo del parto (rotura bolsas amnióticas, salida del feto y después salida de la placenta)

-          Aborto diferido: cuando tras la interrupción de la gestación no se produce expulsión del contenido uterino.

CURSO CLÍNICO

La primera manifestación es hemorragia en mujer con amenorrea de mayor o menor intensidad. La hemorragia suele ser de color oscuro y la sangre roja. A continuación, hay dolor como consecuencia de las contracciones uterinas. A veces se presenta antes de la hemorragia. El dolor está localizado en la región lumbosacra e hipogastrio. Si la sintomatología progresa, la evolución será desfavorable.

FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO

En función de la evolución, habrá distintas formas clínicas:

Amenaza de aborto

Aborto inevitable

Aborto consumado: incompleto, retenido, completo

8.1) amenaza de aborto

Definición: aparición en el curso de las primeras semanas del embarazo de una hemorragia transvaginal, procedente del interior del útero, que puede acompañarse de dolor más o menos acentuado. En toda hemorragia en primer trimestre se ha de sospechar una amenaza de aborto, que es un hecho relativamente frecuente. Otras causas de hemorragia son: hemorragia de implantación (parecido a la regla) y hemorragia cervical o vaginal.

En el 20% de los casos hay una evolución favorable y no se observan efectos adversos ni para ella ni para la gestación. Algunos autores creen que en los casos que ha habido amenaza de aborto antes de la 16ª semana hay más probabilidad de que se produzca un parto prematuro o CIR (crecimiento intrauterino retrasado).

Exploración física: el tamaño del útero corresponde al normal de la gestación. Además:

-          el cuello está cerrado

-          hay persistencia de la sintomatología subjetiva de embarazo

-          exámenes de laboratorio: hCG o subunidad beta de hCG son adecuados para la edad gestacional

Ecografía: es imprescindible. En la mayoría de los casos el latido cardíaco fetal y los movimientos activos sugieren un buen estado embrionario. Siempre se han de buscar signos que permitan predecir la evolución del embarazo, entre los que se incluyen:

Características del embrión. Se estudia la morfología del embrión y se hace una biometría para ver si su tamaño se corresponde con el adecuado para su edad gestacional. Cuando aparecen anomalías estructurales o del tamaño se ensombrece el pronóstico.

Características de la vesícula embrionaria. Tamaño: tanto muy grandes como muy pequeñas indican mal pronóstico. A veces hay un desarrollo normal aunque la vesícula sea pequeña a partir de la semana 9. Forma:

-          ovoidea o con escotadura como reloj de arena: buen pronóstico

-          irregulares, con bordes poco nítidos o dentados: mal pronóstico. Terminan casi siempre con la interrupción del embarazo

Vesícula vitelina. Buen pronóstico: forma redondeada con bordes muy nítidos. Se ve hacia la 5ª semana. Mal pronóstico: tamaño muy pequeño o excesivamente grande con contornos casi borrados.

Anomalías en la implantación. La implantación cercana a un mioma o al tabique de un útero malformado, ensombrece el pronóstico.

Hematomas. Generalmente se estudian con eco transvaginal y se distinguen varios tipos según su localización, que condicionan el pronóstico:

-          Intacavitario: en la cavidad uterina virtual., entre la caduca refleja y la parietal. Esta cavidad se distingue como línea hipoecogénica hasta aproximadamente la 9ª semana. Después se produce la fusión y se cierra.

-          Intracorial: aparece también antes de la 9ª semana y es más frecuente. Su evolución es favorable.

-          Subamniótico: aparece después de la 9ª semana cuando ya se ha obliterado la cavidad uterina por fusión de deciduas. Se encuentra entre amnios y corion. Cuando no es masivo y es único tiene buen pronóstico.

-          Subcorial: también aparece después de la 9ª semana. Si se sitúa entre el corion liso y la decidua capsular el pronóstico es bueno; cuando se sitúa entre corión frondoso y la decidua basal el pronóstico es malo.

-          Subdecidual: situado entre decidua (endometrio) y miometrio. Cuando afecta a la decidua basal tiene mal pronóstico. La hemorragia y el dolor suelen ser más intensos que en la amenaza de aborto.

Existencia de huevo huero o de un feto muerto

Huevo huero: desde el punto de vista ecográfico se habla de este término cuando en una vesícula embrionaria de 15 milimetros no se observa ninguna estructura embrionaria. A veces se corresponde con el desarrollo de trofoblasto y de la cavidad embrionaria sin existencia de embrión, anomalía que puede ser debida a una triploidía. Otro caso sería el de los huevos aclarados, que son huevos que han tenido embrión, pero éste se ha lisado.

Embrión muerto: lo indica la ausencia de movimientos activos y de latido cardíaco, incluso en los casos en que se presenta una hemorragia mínima

Evolución: mediante la determinación seriada de beta hCG, pero sobre todo se realizará un estudio ecográfico cada 2 semanas, o menos, según síntomas.

Tratamiento: reposo físico y mental. Cuando los síntomas no son muy manifiestos se puede quedar en casa, pero cuando son muy notorios, permanece ingresada. Se han usado ampliamente los inhibidores de la contracción uterina. El tratamiento hormonal es poco útil. Los estrógenos son poco útiles y se ha observado que el dietilestilbestrol puede ser capaz de producir adenosis vaginal en los fetos femeninos. Los gestágenos pueden prolongar el tiempo de expulsión de los restos ovulares y favorecer la presentación de un aborto diferido. Los derivados noresteroides pueden producir un síndrome de masculinización de fetos femeninos. En insuficiencia luteínica se puede usar progesterona en forma de preparados naturales (nativos).