8. Cesárea

Es la operación obstétrica mediante la cual se extrae el feto, la placenta y las membranas a través de una laparotomía seguida de histerotomía. Existe también una cesárea vaginal, en la que el feto se extrae a través de una histerotomía por vía vaginal, pero que ya no se utiliza. La cesárea empezó siendo una intervención excepcional en casos de muerte materna y feto vivo, o casos extremos de desproporción pelvifetal. Sin embargo ha pasado a ser la intervención obstétrica más frecuente. La incidencia de cesáreas ha experimentado un incremento espectacular en los últimos 20 años.

En España, la frecuencia era de 3,88% en 1970 y del 15,54% en 1994. Este incremento se debe fundamentalmente a la disminución de riesgos y a la creencia de que la cesárea mejora la mortalidad materna y perinatal, además de que con la cesárea se evitan muchas reclamaciones y complicaciones legales.

CLASIFICACIÓN

Las cesáreas pueden clasificarse según el momento en el que se realizan:

• Cesárea electiva o programada: cuando se lleva a cabo antes de comenzar el trabajo del parto.
• Cesárea intraparto: después de comenzado el parto.

También se pueden clasificar en:

• Cesárea corporal: la incisión en la histerectomía se hace en el cuerpo uterino en su cara anterior siguiendo longitudinalmente la línea media. Tiene inconvenientes: atravesar la gruesa musculatura uterina, condiciona graves hemorragias. La incisión es perpendicular a la dirección de gran parte de las fibras uterinas, por lo que la cicatriz es frágil, y es fácil que se produzcan deshisciencias en embarazos sucesivos. Sólo se utiliza en casos excepcionales, como la existencia de miomas o cicatrices uterinas.
• Cesárea segmentaria: la incisión se realiza a nivel del segmento inferior. La incisión a este nivel tiene la ventaja de dañar menos fibras musculares, sobre todo cuando se realiza durante el trabajo del parto en el que el segmento está bien formado y a veces distendido. La incisión puede ser:
• Vertical: en casos concretos como placenta previa. Secciona más fibras y se desaconseja.
• Transversa: se dañan pocas fibras y la cicatriz es muy resistente.
• Incisión en T: se utiliza en macrosomías fetales, fetos prematuros en presentación de nalgas o situación transversa en úteros muy adaptados al feto.

La incisión de laparotomía puede ser media o transversal, siendo ésta última (también llamada incisión de Pfannestiel) la más utilizada por motivos estéticos.

INDICACIONES DE LA CESÁREA

Según la obligatoriedad que exista de realizarse una cesárea:

Absolutas: cuando el parto vaginal es imposible. Por ejemplo en placenta previa oclusiva total.

Relativas: cuando puede estar o no aconsejada. Por ejemplo en la presentación de nalgas.

Considerando en beneficio de quien se realizan:

Indicaciones maternas: las que se realizan pensando en el beneficio de la madre.

Cardiopatías u otras enfermedades coincidentes con el embarazo.

Enfermedades ginecológicas: carcinoma de cérvix, otros tumores.

Placenta previa sin afectación fetal.

Indicaciones fetales: en más del 50% de las cesáreas, la indicación principal es fetal, porque hay muchas circunstancias en las que el parto vaginal entraña un grave riesgo para la salud del feto.

Sufrimiento fetal.

Presentaciones anómalas (presentación de nalgas).

Prematuridad, gracias a los avances en cuidados neonatales.

Malformaciones fetales: onfaloceles, teratomas gigantes e hidrocefalias.

Indicaciones mixtas: cuando se hace en beneficio de la madre y del feto.

Casos de preeclampsia, diabetes mellitus.

Hemorragias del embarazo o parto, como en la placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.

Dehiscencia de una sutura de una cesárea anterior.

Distocias mecánicas.

TÉCNICA

La cesárea es una intervención mayor que debe realizarse en un ambiente aséptico quirúrgico, con las estrictas normas de asepsia. Requiere anestesia y que la clínica que lo realice disponga de unidad de reanimación y neonatología. La anestesia puede ser general o locorreginal; con más frecuencia se emplea la anestesia epidural. Si se va a utilizar anestesia general, es imprescindible que la parturienta tenga el estómago vacío para evitar las aspiraciones (principal causa de muerte materna en los países occidentales). Si se hace de urgencia, debe alcalinizarse el medio gástrico.

Se realiza una incisión laparotómica, se abre la cavidad peritoneal aislando el campo con dos compresas en los espacios paracólicos. Se incide la plica vesicouterina y se diseca el segmento uterino inferior. Se realiza entonces una incisión con el bisturí de forma arciforme, superficial a los lados y profunda en el centro, hasta llegar a la cavidad uterina.

Se extrae el feto con la mano (también se puede hacer con fórceps o ventosas). Una vez extraído el feto se saca la placenta y las membranas ovulares. Tras ésto, se cierra la histerotomía mediante dos capas de puntos entrecortados con material reabsorbible. No son aconsejables las suturas continuas por producir más isquemia y cicatrices más fibrosas, con el riesgo de dehiscencias en embarazos posteriores. Luego se recubre la sutura con la plica vesicouterina y se cierra la pared abdominal por planos.