CONDUCTA EN CASOS DE CESÁREA ANTERIOR

Un problema importante es en el caso de una embarazada a la que se le hizo una cesárea en un parto anterior. Se habla de cesárea previa si existe sólo una cesárea anterior, y de cesárea iterativa si se han practicado dos o más. Durante mucho tiempo se siguió el criterio de “una vez cesárea, siempre cesárea”. Actualmente se es más conservador y se recomienda intentar el parto vaginal. El riesgo real de dehiscencia es asumible con una vigilancia adecuada. En términos generales:

• Se admitirá la cesárea si ha habido anteriormente 2 o más cesáreas, aunque hay quien acepta el parto vaginal tras dos cesáreas.
• Se realizará cesárea si se repiten los motivos que motivaron la cesárea anterior.
• Se repetirá la cesárea en caso de que la cesárea anterior fuese corporal, o se desconozca cómo fue realizada o si se dieron condiciones que motivaron una mala cicatrización (fiebre, hemorragia, infección...)
• Se realizará cesárea si se producen circunstancias que aumenten el riesgo, como rotura prematura de membranas.

Si se realiza un parto vaginal, es imprescindible la vigilancia cuidadosa y en principio abstenerse de usar oxitocina (sólo en caso necesario y con prudencia)

MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL

La cesárea, aunque mucha gente piense lo contrario, es una intervención que tiene mayor número de complicaciones, y además son más graves que las del parto vaginal.

Complicaciones para la madre

Pueden surgir:

• Durante la intervención:
• Complicaciones de la anestesia: parada cardiorrespiratoria (PCR), aspiración de contenido gástrico.
• Quirúrgicas: hemorragia, lesiones de vejiga y uréteres.
• Postoperatorias:
• Infecciosas (90% de todas las complicaciones)
• Sepsis, peritonitis.
• Infección de la sutura parietal.
• Endometritis, tromboflebitis, pielonefritis.
• No infecciosas:
• Hemorragia, anemia, trombosis pelviana.
• Embolia pulmonar o cerebral más raramente.

Las secuelas para la madre dependen de las complicaciones, y entre estas secuelas se encuentra la cicatriz, que condiciona los partos sucesivos. Además, la cesárea limita el número de embarazos, ya que los riesgos aumentan con el número de cesáreas, y normalmente, después de la tercera cesárea se procede a la ligadura de trompas. La mortalidad materna es muy baja, pero mayor que en el parto vaginal.

Complicaciones para el feto

La mortalidad fetal en caso de cesárea es el doble que en los partos vaginales. De ello puede sacarse la impresión de que la cesárea es mucho más peligrosa para el feto, cosa que no es cierta porque en muchas ocasiones, se realizan por sufrimiento fetal e incluso hay casos en los que el feto está muerto. En las cesáreas sin sufrimiento fetal, la mortalidad perinatal es similar o inferior a la de los partos vaginales.

9. Histerectomía obstétrica

Es la extirpación del útero tras el nacimiento del niño, tanto si ha nacido por vía vaginal como por vía abdominal.

Existen dos tipos.

CESÁREA-HISTERECTOMÍA

Es una intervención mediante la cual, una vez extraído el feto por histerotomía, se extirpa el útero. No se considera cesárea-histerectomía a la extirpación del útero en bloque con el feto en su interior, que es una intervención rara hoy día. La frecuencia varía de 0’15-17/1000 partos.

Indicaciones. Se dividen en indicaciones de urgencia o electivas.

• De urgencia: en el transcurso de una cesárea y una vez extraído el feto es necesaria la histerectomía para solucionar un problema grave. Suele ser total, aunque en algunos casos, por la urgencia del cuadro, puede ser subtotal.
• Rotura uterina de difícil reparación.
• Hemorragia incoercible.
• Prolongación de la incisión histerotómica hasta los vasos uterinos.
• Útero de Couvelaire en abruptio placentae.
• Accretismo placentario.
• Electivas: son las que se plantean antes de la intervención.
• Carcinoma de cérvix.
• Otros carcinomas genitales.
• Mioma uterino.
• Torsión de útero grávido en grado avanzado.
• Afección uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino)
• Algunos casos de corioamnionitis grave.
• Enfermedad concomitante que haga conveniente suprimir la función menstrual (talasemia, enfermedad de Werlhof...).

La mortalidad es mayor que en los casos de cesárea, por la mayor gravedad de la intervención. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y las urológicas.

HISTERECTOMÍA POSTPARTO

Es la que se realiza un tiempo después de acabada la expulsión fetal o después de terminado el alumbramiento. El parto puede haber terminado por vía vaginal o por vía abdominal (en este último caso no es cesárea-histerectomía porque la intervención supone realizar otra laparotomía, es decir, no se realiza en el curso de la cesárea). Está indicado cuando en el alumbramiento es imposible despegar una placenta accreta o en problemas hemorrágicos tras la expulsión de la placenta.

En ambas histerectomías se prefiere realizar una histerectomía total siempre que sea posible para evitar el ulterior desarrollo de un carcinoma de cerviz. Otros defienden la histerectomía subtotal conservando el cuello y el retinaculum uteri porque ofrece mejor sustrato anatómico a las relaciones sexuales. Deben conservarse los ovarios si es posible.