En África Sub-sahariana, donde la epidemia de VIH está acelerando la dimensión del problema, se diagnostican 2 millones de casos cada año, mientras en Asia oriental se reportan 3 millones y alrededor de 250.000 nuevos casos se reportan por año en Europa del este (12).
En las Américas, entre 1986 y 1996 el número de casos nuevos notificados a la OPS/OMS fue entre 230.000 y 250.000 por año, con una tasa anual de incidencia promedio de 30 a 35 por 100.000 habitantes; todo esto a pesar de la estrategia aplicada de Tratamiento de Corta Duración (DOTS). Mientras que para el 2003 la OMS reportó 502.605 casos prevalentes, con 307.107 casos nuevos 53.805 muertes, con una incidencia de 43 por 100.000 habitantes (13). Sólo 7 países se encuentran con tasas de incidencia por debajo de 25 por 100.000 habitantes: Cuba, Belice, Costa Rica, Canadá, México, Uruguay y Estados Unidos (14) (15) (16).
Haití tiene la más alta tasa de tuberculosis del continente, y aunque el 70% de los casos no se notifica, se considera que la incidencia anual es de 500 x 100.000 en zonas urbanas, y de 90 x 100.000 en zonas rurales (2)(3), por lo que constituye uno de los principales problemas de salud, su tasa de mortalidad es difícil de calcular por las insuficiencias del sistema de información sanitario existente; el número de casos notificados es menor que los tratamientos aplicados a los mismos (14).
El Departamento Sudeste de Haití, tiene una población estimada de 484 675 habitantes (43), presentó al cierre del 2002, una tasa de prevalencia de 113 por 100.000 habitantes e incidencia de 70 por 100.000 (16).
La comuna de Bainet es la tercera más densamente poblada, con el 14% de los habitantes del departamento, y donde la tuberculosis es un importante problema de salud, junto al VIH/SIDA, donde cada año se diagnostican más de 55 casos como promedio (54).
Considerando la gran repercusión económica y social que se deriva de esta enfermedad como problema de salud y su constante azote en individuos de la comuna de Bainet, decidimos realizar un estudio de intervención comunitaria para modificar conocimientos y de esta forma armar a la población de herramientas necesarias para enfrentarla.
Objetivo
Modificar conocimientos sobre tuberculosis pulmonar en enfermos y familiares de la comuna Bainet, departamento sudeste de Haití, en el período de octubre a diciembre de 2006.
CAPÍTULO I: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Tuberculosis, tisis y peste blanca, distintos nombres para un mismo mal, el de la pobreza.
La tuberculosis, también denominada tisis y peste blanca, es una enfermedad que ha acompañado a la humanidad a través de los tiempos. Sus huellas son muy antiguas. En general, los historiadores de este mal distinguen varias etapas a la hora de analizar su influencia en las sociedades humanas. Los primeros documentos tratados por la paleopatología referidos a la presencia de la enfermedad se remontan a las sociedades neolíticas y se sigue su rastro en las antiguas momias egipcias (17). También la literatura asirio-babilónica ofrece ya algunas referencias a la tuberculosis, al igual que algunos textos chinos sobre enfermedades del 2700 a.C. o bien la literatura de los Vedas de 1500 a.C. para la cultura hindú. Por lo que se refiere a la literatura clásica occidental sobre la enfermedad, las primeras referencias concretas hay que datarlas ya en la Grecia de Herodoto, aunque la delimitación conceptual del mal fue realizada por Hipócrates (370-460 a.C.) al describir la tisis, nombre que aún hoy en día recibe la tuberculosis (18).
La interpretación hipocrática, sin embargo, no contemplaba la idea del contagio aplicada a la enfermedad y hacía referencia a la conjunción de factores climáticos y a la predisposición individual a la misma. De todas maneras, aunque resulta casi imposible conocer la incidencia real de este mal en el mundo occidental clásico, el gran número de descripciones clínicas que parecen hacer referencia a la tuberculosis pulmonar permiten sospechar que era muy frecuente en la antigüedad. Por lo que se refiere a la época romana, diversos tratadistas dieron noticia de la enfermedad, entre ellos Plinio el Joven, Areteo de Capadocia y Galeno. Este último, médico del siglo II de nuestra era, ya enviaba a los pacientes enfermos del pulmón desde Roma a otros lugares más favorecidos por el clima.
Hasta el siglo XVII el conocimiento sobre la tuberculosis permaneció prácticamente inalterado, y hasta el XVIII la unidad de la enfermedad fue desconocida pues se consideraban afecciones autónomas la tisis pulmonar, la escrófula, el tumor blanco de las articulaciones, el lupus y algunas inflamaciones tuberculosas del aparato genito-urinario (19). Es difícil por ello, dicen los expertos, concretar la incidencia de la tuberculosis en la Europa medieval, por más que testimonios científicos y literarios permiten asegurar que tuvo una presencia notable, sobre todo a partir del siglo XIV cuando desplazó a la lepra por un mecanismo de competencia inmunológica entre una y otra enfermedad, según la tesis de uno de los más importantes historiadores de la medicina, Mirko D. Grmek. Teniendo en cuenta todos esos puntos oscuros, no es de extrañar que se haya señalado de manera reiterada que de las etapas históricas anteriores al siglo XIX no existen datos totalmente fiables sobre la enfermedad.
Lo anterior no quiere decir que no existiese conciencia del mal. Por ejemplo, en la España del siglo XVIII, reinando Felipe V, se dictaron disposiciones que obligaban a los médicos a declarar los enfermos que morían de tisis, "con objeto de quemar todos sus efectos, alhajas inclusive, y sahumar las habitaciones que hubieran ocupado, fijando a la vez severas penas contra los infractores". En el mismo sentido, una ordenanza de 1737 del Ayuntamiento de Valencia imponía graves castigos a los médicos que no denunciasen a los enfermos de tisis que conociesen, para que los médicos municipales los examinasen y les fuesen aplicadas las medidas sanitarias prescritas por ley. A finales de la centuria T. Bateman escribía Reports of the diseases of London (1799), indicando que una de cada cuatro personas de aquella ciudad moría como consecuencia de la tisis y que como únicas medidas profilácticas adoptadas se hacían quemar los atuendos de las víctimas pues no se conocía ningún tratamiento.
Lo que sí parece claro para Europa es que la máxima incidencia de la enfermedad tuvo lugar entre finales del siglo XVIII y las últimas décadas del XIX, un periodo de unos cien años marcados por el éxodo masivo de campesinos buscando un puesto de trabajo en las fábricas de las ciudades. La tuberculosis se extendió de manera masiva como consecuencia de la formación de barrios marginales, de la pobreza, de la alimentación deficiente y de unas condiciones higiénicas muy precarias. Todas ellas se convirtieron en las constantes identificativas de esta terrible patología. Significativamente, fue a mediados del siglo XIX cuando se produjo un cambio de actitud frente a la tuberculosis, pues las estadísticas empezaron a demostrar que la enfermedad estaba asociada a la pobreza, a las largas jornadas de trabajo en lugares húmedos y mal ventilados, y a la insalubridad provocada por el hacinamiento en barrios depauperados. Curiosamente, hasta aquel momento se había producido temporalmente una asociación entre tisis y cierta aura romántica, posiblemente porque algunos personajes destacados de la época, como Paganini, Byron o Shelley, la habían padecido y se había producido una especie de asociación entre la consunción, otro nombre aplicado a la enfermedad, y la sensibilidad romántica.
Al margen de esas anécdotas, muchas veces narradas en los tratados que hablan de la tuberculosis, en los inicios del siglo XIX desarrolló su labor anatomopatológica Théophile H. Laënnec (1781-1826), inventor en 1818 del estetoscopio para auscultar a los enfermos, aparato que se convirtió, junto a la percusión, en el método diagnóstico más fiable para la detección de las enfermedades torácicas. Pero, a pesar de esos y otros avances, en esa época y en los años posteriores no existió, por ejemplo, consenso alguno sobre las causas de la tisis. Buena parte del mundo académico de mediados del XIX pensaba que la tisis era hereditaria, y hubo de pasar medio siglo para que se pudiese identificar el bacilo tuberculoso.