Se sabe que la tuberculosis pulmonar, la más frecuente en todo el mundo, surge por reinfección exógena o por reactivación endógena del foco latente que persistía desde la infección inicial. Y, si los enfermos no son tratados, aproximadamente la mitad muere en el periodo de tiempo de cinco años, aunque la mayoría suele fallecer en el segundo año. Una quimioterapia completa y apropiada casi siempre cura la enfermedad, incluida la de personas infectadas con el VIH. El estado clínico depende de varios factores, aunque en general desde el comienzo puede haber fatiga, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, en tanto que en las fases avanzadas adquieren más importancia síntomas como la tos, el dolor torácico, hemoptisis (proyección de esputos sanguinolentos) y ronquera. Respecto al reservorio de la enfermedad se sabe que el principal son los humanos, aunque en algunas ocasiones también los primates.

En algunas zonas también lo es el ganado vacuno, los cerdos u otros mamíferos. En este sentido, la infección por el bacilo tuberculoso bovino en humanos es rara en los países industrializados, pero sigue siendo un problema sanitario en las zonas donde no se ha controlado la enfermedad en el ganado vacuno y se consumen leche y productos lácteos no pasteurizados.

La enfermedad se transmite por exposición al bacilo en núcleos de gotitas suspendidas en el aire, expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos respiratorios, como la tos, el canto o el estornudo.

El retraso diagnóstico convierte al enfermo contagioso en reservorio y fuente de infección. De hecho, en caso de no ser curado el tuberculoso infecta por término medio entre diez y quince personas. El periodo de incubación de la enfermedad desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa a las pruebas con tuberculina —medicamento inoculado que si produce una reacción cutánea demuestra que el individuo está infectado— es de 4 a 12 semanas aproximadamente. Por otro lado, el riesgo de infección por el bacilo de la tuberculosis guarda relación directa con la magnitud de la exposición. El periodo más peligroso para que se presente la enfermedad clínica comprende los primeros 6 a 12 meses después de la infección.

El riesgo de presentar la enfermedad es máximo en los niños menores de 3 años, más bajo en etapas posteriores de la niñez y de nuevo alto en los adolescentes, los adultos jóvenes, los muy ancianos y los sujetos inmunosuprimidos. Las reactivaciones de infecciones antiguas y latentes explican una gran proporción de casos de enfermedad clínica en los ancianos. En las personas infectadas, la susceptibilidad a la enfermedad aumenta extraordinariamente cuando tienen infección por el VIH u otras formas de inmunosupresión; también es mayor en las personas con bajo peso o desnutridas, en los individuos con enfermedades debilitantes, en los que tienen insuficiencia renal crónica, o bien cáncer, silicosis y diabetes, entre otras patologías.

La distribución geográfica de la tuberculosis es mundial. En este sentido, desde mitad del siglo XX en los países industrializados se había observado una tendencia decreciente de la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, pero a partir de la década de 1980 el número de casos notificados se estabilizó y después aumentó en las zonas y en los grupos de población con una elevada prevalencia por el VIH o con gran número de personas provenientes de áreas con elevada prevalencia de tuberculosis.

Por lo que se refiere a las tasas de mortalidad y morbilidad, éstas aumentan con la edad, y en las personas adultas son más altas entre los hombres que entre las mujeres. Las tasas de morbilidad son también mucho más altas entre los pobres y, en general, son mayores en las ciudades que en las zonas rurales (31). Otro elemento a tener en cuenta es que una epidemia de tuberculosis se puede manifestar más fácilmente entre las personas congregadas en lugares cerrados como asilos, albergues para personas sin hogar, hospitales, escuelas, cárceles y edificios de oficinas.

Por otro lado, un problema grave que se ha manifestado en los últimos años ha sido la aparición de brotes de tuberculosis por cepas resistentes a los fármacos de uso más frecuente como la isoniazida y la rifampicina. Respecto a los métodos de control de la enfermedad, los expertos distinguen entre las medidas preventivas y las de control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato. Entre las primeras, además de las obvias como la de contar con los establecimientos para la detección de casos y su tratamiento o la existencia de laboratorios médicos o de instalaciones para radiología adecuados —aunque obvias no son, desgraciadamente, universales—, se debe tener en cuenta la educación de la población sobre los modos de transmisión y de control de la enfermedad o la aminoración de los factores sociales que aumentan el riesgo de infección, como el hacinamiento.

Hay que tener en cuenta también que en todas las instituciones que suministran atención clínica a personas infectadas con VIH se deben establecer programas de prevención y control de la tuberculosis. En el mismo sentido, el tratamiento preventivo con isoniazida ha resultado eficaz para evitar que la infección latente evolucione hasta producir enfermedad clínica. Este medicamento está indicado en las personas infectadas menores de 35 años de edad, pues las de más edad corren el riesgo de contraer una hepatitis.

Otro elemento importante entre las medidas preventivas es el de contar, como en nuestro país, con servicios de salud pública adecuados para supervisar en forma directa el tratamiento de los pacientes en el hogar, y para gestionar el examen y tratamiento preventivo de los contactos. Asimismo, se deben tomar medidas para prevenir la silicosis en los trabajadores de las plantas industriales y en las minas. Por último, hay que señalar que la aplicación de la vacunación con BCG (Bacilo Calmette Guérin, en honor a sus descubridores) a las personas no infectadas tuberculino-negativas puede inducir reactividad a la tuberculina en más del 90 por ciento de los vacunados. La protección ha variado mucho según diversos estudios de campo, debido quizás a las diferentes características de la población, la calidad de la vacuna o a la cepa de BCG utilizada. Algunos estudios con testigos han aportado pruebas de que la protección persiste a veces durante 20 años en situaciones de elevada incidencia, en tanto que en otros no ha demostrado protección alguna (32).

Sobre las medidas de control de los pacientes, los expertos indican que en primer lugar se debe llevar un registro exhaustivo de los enfermos que necesitan tratamiento. En el caso de la tuberculosis pulmonar, la mejor forma de controlar la infectividad del paciente es por medio de una farmacoterapia rápida y específica, con la cual se logra la negativización del esputo en el plazo de unas cuatro a ocho semanas. También es importante la desinfección concurrente, es decir, las prácticas adecuadas del lavado minucioso de las manos y el aseo en el hogar y en los espacios de riesgo. Respecto al tratamiento específico, en los pacientes tuberculosos es necesario emprender el tratamiento rápido por medio de una combinación apropiada de medicamentos antimicrobianos, con vigilancia regular a base de frotis de esputo. El régimen de medicamentos puede llegar a incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina (33).

El fracaso del tratamiento, por lo común, es el resultado de la irregularidad en el consumo de los fármacos. Cuando esto ocurre el bacilo renueva su ofensiva, cada vez más inexpugnable a los medicamentos disponibles. Así, una forma especialmente peligrosa de farmacorresistencia es la denominada polifarmacorresistencia, definida como la enfermedad debida a un bacilo de la tuberculosis resistente a la isoniazida y rifampicina, los dos fármacos más potentes. Frente a este problema, la mayor parte de los sistemas nacionales de salud se ven gravemente amenazados. La tuberculosis multirresistente requiere un tratamiento de más de dos años, tremendamente caro y con mayores efectos tóxicos sobre los pacientes (34).

Estrategia Alto a la Tuberculosis, Plan Mundial para Detener la Tuberculosis, 2006-2015 y metas del control de la tuberculosis

En 2006, la OMS puso en marcha la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis. El núcleo de esa estrategia es el DOTS (Directly Observed Therapy Short-course, terapia corta directamente observada) la propuesta de control de la tuberculosis iniciada por la OMS en 1995. Desde su creación, se han tratado más de 22 millones de pacientes con principios basados en el DOTS. El éxito se fundamenta en la nueva estrategia de seis puntos, al tiempo que reconoce los principales desafíos de la Tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente. También tiene en cuenta los obstáculos al acceso, la equidad y la calidad, e incorpora innovaciones basadas en la evidencia en colaboración con los dispensadores de atención de salud privados, habilitando a las personas y comunidades y reforzando los sistemas de salud, así como fomentando la investigación (34).