Así, no es extraño que se escriba que los países industrializados que han luchado bien contra la tuberculosis en las últimas cinco décadas, "han cometido el error de creer que la lucha contra esta enfermedad se acababa en los límites de sus fronteras y no han ayudado, en la medida que debían, a los países pobres a superar esta enfermedad. En la actualidad, con las migraciones masivas y con la facilidad que existe para realizar viajes, los países industrializados están pagando el duro crédito de asistir a un incremento de sus tasas de tuberculosis, debido a la enfermedad de los inmigrantes de zonas donde la tuberculosis todavía es endémica (23). Estos hechos obligan, sin ningún tipo de duda, a mantener la guardia bien alta a la hora de articular campañas de prevención, de diagnóstico y de tratamiento de la enfermedad en cualquier rincón del planeta.

Una enfermedad reemergente azota la humanidad

En las últimas décadas se ha producido una reemergencia de enfermedades epidémicas que se creían controladas y han aparecido otras nuevas como la fiebre ébola, el SIDA o la encefalopatía espongiforme bovina. Entre las reemergentes, el paludismo o la tuberculosis, esta última objetivo básico de nuestra investigación, vuelven a constituir hoy graves problemas sanitarios para los habitantes del planeta.

Desde hace aproximadamente una década, diversos especialistas en temas de salud y en historia de la medicina vienen sosteniendo que se ha producido a escala planetaria lo que en términos técnicos se denomina ya el retorno de las plagas o regreso de las epidemias. Por esto último se entiende el hecho de que enfermedades epidémicas que se creían controladas —por ejemplo, la tuberculosis—, hayan vuelto con fuerza y otras hayan surgido de gérmenes patógenos nuevos. Sin duda, uno de los factores que pueden explicar este fenómeno es el proceso de globalización acentuado de las últimas décadas, aunque sabemos que éste es un fenómeno de largo recorrido histórico. Las reflexiones sobre este proceso, aun siendo fundamentales para la comprensión del problema sanitario que nos ocupa, no pueden reseñarse aquí más que de una manera lateral. No vendrá de más decir ya, sin embargo, que no es un fenómeno reciente y que dos de los momentos históricos decisivos para su desarrollo fueron los viajes colombinos y los que acompañaron al imperialismo europeo de finales del siglo XIX y principios del XX. Entre un momento y otro —aunque especialmente entre mediados del siglo XIX y la década de 1930, gracias a la revolución de los barcos de vapor—, Europa expulsó a varias decenas de millones de personas, recordemos, inmigrantes en América, África, Australia o en Asia, huyendo de la pobreza y de la miseria, hacia otras partes del planeta, especialmente a las zonas templadas. (24)

Aquellos dos acontecimientos —los viajes colombinos y el dominio imperialista europeo— tuvieron un fuerte impacto planetario, además de material, moral o cultural, en lo que ya se conoce en términos no sólo historiográficos como intercambio colombino, es decir, el concepto que analiza las consecuencias del choque biológico entre sociedades. Por ejemplo, Sherburne L. Cook y Woodrow Borah, hacia mediados del siglo XX, empezaron a estudiar la decadencia de la población de México en el siglo XVI a partir de la consideración demográfica de que cualquier pueblo primitivo en estado natural y prístino, como el conjunto de las poblaciones americanas precolombinas, había sufrido profundas perturbaciones por culpa del efecto expansivo de la civilización europea. En fechas más recientes, Alfred W. Crosby ha estudiado las transferencias biológicas entre los hemisferios oriental y occidental, no sólo desde el punto de vista de los gérmenes sino también poniendo énfasis en el papel que los animales y plantas desempeñaron en el proceso que los europeos llevaron a cabo para adueñarse de las regiones templadas del planeta.

Lo que está fuera de dudas es que la colonización europea llevó a numerosos territorios del planeta toda una gama de enfermedades que al entrar en contacto con poblaciones vírgenes provocaron efectos devastadores en su seno. En este sentido, se sabe que la tuberculosis fue llevada por los europeos a la zona ártica, a muchas islas del Pacífico y quizás a América. En cualquier caso, una de las conclusiones que debemos extraer de esos análisis es que, como señala Crosby en una de sus obras, el intercambio transoceánico continúa (25). En los inicios del siglo XXI está ya confirmado plenamente que la globalización es un fenómeno irreversible por lo que se refiere a la existencia de una ciencia, de una cultura, de una economía, en definitiva de una sociedad-mundo, pero también de un nuevo ámbito en el que se producen transferencias de enfermedades como nunca antes habían tenido lugar en la historia de la humanidad. Es sabido que la mundialización ha afectado y está afectando muy seriamente al intercambio de microorganismos patógenos ya sean virus, bacterias o protozoos

En ese sentido, por los conocimientos que disponemos sobre epidemiología histórica, sabemos que primero la agricultura, después el comercio, y sobre todo los procesos de urbanización, especialmente cuando han sido originados por migraciones masivas, han provocado de manera permanente el intercambio de gérmenes causantes de las terribles epidemias. De este modo, no es de extrañar que algunos autores hayan hablado de la tuberculosis, es decir del eje principal de nuestro estudio, como de una enfermedad de la civilización, aunque no hace falta decirlo, de la peor de sus caras, la que apareció, y sigue apareciendo, con la pobreza urbana masiva. Por lo que sabemos ahora, esta enfermedad se extendió de manera generalizada durante el siglo XIX como consecuencia de la formación de barrios marginales, de la pobreza extrema, de la alimentación deficiente y de unas condiciones higiénicas insuficientes, todo ello impuesto por el naciente capitalismo. Sin duda, el mantenimiento de esos condicionantes en buena parte del planeta tiene mucho que ver con la permanencia de problemas sanitarios como el que nos interesa, pues en realidad se tratan de problemas básicamente sociales.

Sea como fuere, lo cierto es que la globalización ha sido y es una promotora explícita de las plagas al universalizar el intercambio de individuos y mercancías y con él el riesgo de contagio de los elementos patógenos. Los modernos medios de comunicación han hecho y hacen posible que éstos o sus vectores viajen por todo el planeta y se conviertan en elementos de una auténtica globalización sanitaria. Pensemos por ejemplo en el turismo de masas, al que algunos científicos apuntan como una de las causas del resurgimiento de ciertas plagas; o en las migraciones económicas o políticas, señaladas como favorecedoras de la transmisión de otras, en especial cuando hay guerras o conflictos armados de por medio. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), sólo en el año 1993 hubo más de dieciocho millones de desplazamientos forzados. O pensemos también en las migraciones que están teniendo lugar en la actualidad entre los países en vías de desarrollo y los países ricos. Otro dato empírico nos puede dar la medida de lo que se está fermentando: en cincuenta años se ha pasado de dos millones de viajeros anuales por avión a mil cuatrocientos millones.

Todos esos fenómenos están contribuyendo sin duda a que, por ejemplo, las cepas bacterianas se desplacen en poco tiempo, a veces en pocas horas, de países donde la resistencia a los fármacos es elevada a otros lugares del mundo vírgenes de ese problema. No menos verdad es que la globalización ha creado también un nuevo marco de sensibilización, tanto científica como ética, frente a problemas que antes se padecían en espacios acotados y en sociedades incapaces de dar soluciones efectivas a cuestiones como las plagas, un mal ciertamente universal. Las posibles respuestas, por tanto, si se quiere solucionar ese tipo de problemas, deben ir encaminadas a superar también las fronteras, ya sean regionales o nacionales.

Por otro lado, cuando surgió en el último cuarto del siglo XIX la microbiología, la medicina científica moderna empezó a poner las bases de un nuevo paradigma, aparentemente muy sólido, para controlar las enfermedades epidémicas. Por todo ello y, posiblemente atendiendo a razones objetivas en cuanto a mejoras empíricas en cuestiones sanitarias en todo el planeta, desde mediados del siglo XX se fue transmitiendo, tanto desde la ciencia como desde los organismos internacionales, una imagen optimista sobre la lucha que se estaba llevando a cabo contra las enfermedades epidémicas. Esa idea fue expresada, entre otros, por el premio Nobel de medicina de 1960, Sir McFarlane Burnet, al escribir que los países civilizados del mundo habían eliminado ya todas las enfermedades pestilenciales, la peste misma, el cólera, el tifus, la viruela, el paludismo y la fiebre amarilla. Igualmente, afirmaba Burnet que la disentería infantil, la escarlatina y la difteria, que fueron las causas de la mayor parte de la mortalidad infantil en el siglo XIX, eran ya raras y, en general, benignas (26). La aparente culminación de esa lucha —ahora sabemos que en parte engañosa— se produjo, posiblemente, con la erradicación de la viruela hace poco más de dos décadas, después de que se iniciara en 1967 una campaña sistemática de vacunación de la población de los más de 30 países en donde la enfermedad todavía era endémica.