Según otros autores, para entender ese proceso de control no se debían olvidar factores como la mejora de la higiene o de las condiciones de vida generales de las clases sociales menos favorecidas, indispensables para minimizar los efectos de los microorganismos patógenos. Así, Thomas McKeown, indicó que la causa última del descenso de la tuberculosis y de otras enfermedades infecciosas se debió sobre todo a una mejora de la dieta como consecuencia del aumento del nivel de vida. Sin embargo, todo eso ha tenido lugar, preferentemente, en unas regiones del planeta bastante acotadas, afectando básicamente a lo que conocemos como mundo occidental. Éste tampoco está libre, como ya sabemos, de la reemergencia y emergencia de epidemias. Éstas y las plagas de todo tipo no reconocen frontera alguna (27).
Esta gravedad es mayor en los países subdesarrollados porque en ellos la enfermedad encuentra condiciones muy favorables. Un país subdesarrollado y altamente poblado como la India donde se estima que hay 2 y medio millones de casos anuales, con 500.000 muertes (28). En China en 1990 se diagnosticaron 2.1 millones de casos para una tasa de 190 x 100.000 habitantes (28).
Con el fenómeno de urbanización que se dio en América Latina a partir de la mitad del siglo pasado, se crearon las grandes áreas metropolitanas, con tasas de crecimiento superiores al de la población general, que para el 2001, se calculó cerca de 400 millones de habitantes (80% de la población) viviendo en ciudades. La posterior suburbanización caracterizada por el desplazamiento de las clases medias hacia la periferia de las áreas metropolitanas, creó un fuerte quebranto financiero en el centro de las mismas, acentuando la segregación social entre el centro y la periferia. Fenómeno que dio lugar, en el centro, a la formación de barrios con poblaciones marginales, insolventes y con poco dinamismo económico, aglutinadas en viviendas deterioradas, con altos grados de hacinamiento y afectadas por múltiples patologías sociales como la violencia que en América Latina representa una de las principales causas de muerte. La tuberculosis no es ajena a esta realidad, áreas metropolitanas y grandes ciudades tienen tasas de tuberculosis superiores al promedio nacional, como por ejemplo, en Lima metropolitana en el Perú, Río de Janeiro y Sao Paulo en el Brasil, México DF en México, Buenos Aires en Argentina, congregando porcentajes importantes de la notificación total de casos, solo explicable por las condiciones de pobreza de los barrios marginales y la persistente propagación del VIH. La tuberculosis continua siendo un problema de salud pública en las Américas a pesar de los avances en su control, de acuerdo a estimaciones de OMS, el 2003, hubo 502.605 casos prevalentes, 370.107 casos nuevos y 53.803 muertes, con una incidencia de 43 por 100.000 habitantes. Para el mismo año, 227.551 casos nuevos fueron notificados, correspondiendo la mitad de los mismos al Brasil y Perú, con el 10% del total de las notificaciones a las áreas metropolitanas de Sao Paulo y Río de Janeiro y el 8% a Lima metropolitana.
Así, en Bolivia, la prevalencia en 1992 era de 124 x 100.000 habitantes, en Honduras de 49, en Nicaragua de 37 y tenemos el caso de Chile que en 1992 la tuberculosis causó 370 muertes y presentó una mortalidad de 2.8 x 100.000 habitantes, durante el mismo hubo 2456 nuevos casos y una tasa de incidencia de 36.9 x 100.000 habitantes (29).
En Cuba desde los primeros años de la década del 60 se instrumentaron programas contra las enfermedades infecciosas, que entonces constituían importantes causas de enfermedad y muerte.
El Programa de Control de la Tuberculosis presentó resultados exitosos mediante su perfeccionamiento organizativo constante, además la introducción de nuevas técnicas de pesquisaje, nuevas drogas.
Entre las directrices generales planteadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) está desarrollar las investigaciones para lograr conocimientos que mejoren la calidad y la eficiencia del Sistema Nacional de Salud en lo relativo a la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación; poniendo énfasis en las enfermedades transmisibles (12) y entre los objetivos específicos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis está realizar las investigaciones operacionales y epidemiológicas necesarias para el desarrollo del Programa (29).
La evolución de la enfermedad desde el año 1971 a 1991 ha mostrado una tendencia descendente y en el período de 1982 - 1991 refleja un descenso del 5% anual, que nos sitúa entre los países con una incidencia baja.
Los resultados actuales demuestran que los propósitos planteados no se están cumpliendo ya que de una tasa de 5.1 x 100.000 habitantes en 1990, en 1992 comienza el incremento con 633 casos y tasa de 5.8 x 100.000 habitantes que refleja un 23.4% de crecimiento con relación al año precedente, en 1993 se notificaron 790 casos; 1316 en 1994 y 1493 en 1995 para tasas de 7.23; 11.94 y 12.79 x 100.000 habitantes respectivamente (14), que demuestra que lejos de los propósitos planteados la tuberculosis se presenta con una tendencia ascendente en los últimos 4 años.
La mortalidad por tuberculosis muestra una situación similar al notificarse 50 defunciones en el año 1991, 65 en 1992 y 91 en 1993 para tasa de 0.8 x 100.000 habitantes en este último año (29).
En Haití, uno de los países más pobres del planeta, la tasa de incidencia anual se estima en 500 x 100.000 habitantes, cifra que corresponde a un total de casos nuevos entre 12.000 y 15.000; estos datos colocan a Haití entre los países más gravemente afectados por la tuberculosis (15, 41).
La tuberculosis y la salud humana
Muchos expertos han señalado que el prototipo de enfermedad social infectocontagiosa crónica es la tuberculosis. De hecho, hasta hace poco más de medio siglo era la principal causa de muerte en los países desarrollados. Hoy en día hay entre mil setecientos y mil novecientos millones de tuberculosos en el mundo, más o menos la tercera parte de la humanidad, y anualmente mueren en torno a tres millones de personas; además, cada año contraen la enfermedad más de siete millones de personas. Por lo que se sabe de la enfermedad, sus cifras de morbilidad y de mortalidad no parece que puedan cambiar radicalmente a corto plazo. No hace falta decir que la inmensa mayoría de los afectados, se calcula que sobre el 95 por ciento, pertenecen a los países más pobres del planeta, aunque tal como se viene repitiendo en los medios de comunicación están aumentando los casos en los países ricos. Por ejemplo, los declarados en la ciudad de Nueva York entre 1985 y 1992 aumentaron considerablemente, después de una regresión de la enfermedad de más de treinta años. Las causas de esa nueva situación son variadas, pero destacan, además de la influencia de la infección por el VIH, la presencia de los callejeros desamparados en la ciudad, la aparición de cepas multirresistentes del agente causante y una infraestructura de salud pública insuficiente. En general, los científicos no dejan de insistir en que la tuberculosis está relacionada, en general, con importantes déficit sociales.
Existen dos formas clínicas reconocidas de tuberculosis, la pulmonar, que es la más importante, y producida por el agente infeccioso Mycobacterium tuberculosis y la forma extrapulmonar donde se destacan la ganglionar ("escrofulosis") y la ósea, especialmente la de la columna vertebral ("mal de Pott"), ambas debidas al Mycobacterium bovis, principal agente de la tuberculosis bovina. También existe la tuberculosis cutánea, la renal y la meningitis tuberculosa, entre otras. La enfermedad se manifiesta con lesiones pulmonares incipientes que por lo general se curan y que no dejan alteraciones residuales, excepto calcificación ocasional de los ganglios linfáticos pulmonares. Del 90 al 95 por ciento de las personas infectadas inicialmente entran a esta fase de latencia, a partir de la cual existe el peligro permanente de reactivación de la enfermedad. Así, en alrededor del 5 por ciento de los huéspedes al parecer normales, y hasta en el 50 por ciento de las personas con infección por VIH avanzada, la infección inicial puede evolucionar de manera directa hasta culminar en tuberculosis pulmonar o causar infección pulmonar, miliar, meníngea o de localización extrapulmonar. En los lactantes, adolescentes, adultos jóvenes y personas inmunosuprimidas, es más frecuente que la infección inicial tenga consecuencias y pronóstico grave (30).