Infección local en la unidad de quemados del Hospital “Hermanos Ameijeiras”
Dra. Mayra Cecilia Hernández Collado. Especialista 1er Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Ciencias
Dra. Luz Marina Miquet Romero. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Ciencias
Dr. Herman González Reyes. Especialista 1er Grado en Cirugía Plástica y Caumatología
Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Ciencias
Resumen
Las quemaduras son lesiones hísticas de variable extensión y profundidad, que representan un sitio susceptible de colonización oportunista por microorganismos de origen exógeno y endógeno. La destrucción de la piel permite la invasión bacteriana y constituye un medio de cultivo ideal para estos microorganismos. Se realizó un estudio retrospectivo de 67 pacientes ingresados en la Unidad de Quemados del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, en el período de enero de 2007 hasta diciembre de 2008, con el diagnóstico de quemaduras, a los cuales se les realizaron cultivos locales en el tejido dañado mediante el método de hisopado en la lesión por quemadura durante la segunda y tercera semana de evolución intrahospitalaria. Los gérmenes más frecuentes aislados en este período fueron los gram negativos: Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus. La mayoría de los casos con cultivos positivos desarrollaron infección clínica local.
Palabras clave: quemaduras, infección local.
Introducción
La atención al problema de la sepsis es de vital importancia para cualquier especialidad que tenga el reto de enfrentarse a ella. En las diferentes especialidades médico-quirúrgicas y en particular en el paciente portador de una lesión por quemaduras, la sepsis continúa siendo una complicación, a veces esperada, en la evolución de los pacientes críticos, cualquiera que sea la causa de esta condición.
Las quemaduras son lesiones hístico necróticas agudas, traumáticas, debido al efecto de una variación térmica local, que pueden provocar deterioro hemodinámico y afectación en diferentes órganos y sistemas de órganos si la extensión y profundidad del daño tisular es considerable (1,2).
Desde el punto de vista fisiopatogénico la enfermedad por quemaduras debe considerarse en dos aspectos íntimamente relacionados y mutuamente influyentes: el local, sitio de afectación primario y que por el compromiso del daño en extensión, expresa una Insuficiencia Cutánea Aguda, aumento de la permeabilidad vascular y edema, el otro aspecto a considerar es el impacto de la lesión a nivel sistémico induciendo además de los trastornos hemodinámicos iniciales, alteraciones metabólicas, nutricionales e inmunológicas en proporción a la gravedad de la lesión.
El cuadro clínico resultante de esta agresión en los pacientes con quemaduras extensas lo podemos describir en dos etapas: la primera caracterizada por el shock hipovolémico y por una marcada hipoproteinemia, (fase hipodinámica), que culmina una vez lograda la estabilidad hemodinámica; la segunda, caracterizada por inmunodepresión, hipermetabolia, catabolia y desnutrición (fase hiperdinámica); con un alto riesgo de sepsis, frecuentemente acompañado del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
En 1833, Ballingall describía “…La muerte ocurre entre las 3era y 6ta semanas de la quemadura con el individuo "... hundiéndose en un estado turbulento, agotado por el profuso exudado del material de una extensa superficie supurada".
Sin embargo, independientemente de la introducción de avances médicos-quirúrgicos-farmacológicos, en el siglo XXI la “Sepsis para el Quemado constituye una Amenaza vital después de sobrevivir a la fase inicial de Shock / Resucitación”.
Se ha responsabilizado a la herida cutánea como el primer foco de sepsis, pero su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el tratamiento de la herida: necrectomía e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva y mejor uso de antibioticoterapia (3) Sin embargo, existen muchos elementos para prestar atención a factores endógenos como el fenómeno de la translocación bacteriana y de toxinas y el estado nutricional e inmunológico entre otros bien conocidos, y retomar con fuerza los criterios probados, demostrados y avalados por la historia de la medicina que en ocasiones por viejos no se valoran y que tiene que ver con los procesos higiénico - epidemiológico elementales cuya violación favorece la instalación de sepsis por vía exógena.
El tejido necrótico resultante de la quemadura constituye un sitio susceptible de colonización por bacterias tanto de origen endógeno como exógeno (4).
Este tejido es rico en proteínas coaguladas, se encuentra húmedo y, al ser avascular, la perfusión en la escara y tejidos próximos es claramente insuficiente dificultando la entrega de oxígeno, nutrientes y células fagocitarias al tejido localizado por debajo de la escara. Los antibióticos sistémicos tendrían igual grado de dificultad; en este sentido, la infección de la escara se comporta como un absceso.
Las condiciones locales son apropiadas para que aumente el número de bacterias y penetren a través de glándulas y folículos alcanzando el tejido viable; pudiendo ocurrir de forma secuencial o no lo descrito por Mc Millan: la colonización – infección no invasiva de la quemadura - infección invasiva de la quemadura sin bacteriemia - infección invasiva con bacteriemia y bacteriemias de otra etiología, y/o otras infecciones (5) en un paciente que evoluciona con un Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido por trauma.
El manejo de los pacientes con quemaduras ha evolucionado de tal manera que niños y adultos jóvenes pueden tener una sobre vida superior al 80% en quemaduras superiores o iguales al 70% de la superficie corporal (2), siendo la infección actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase vital de shock-resucitación; aunque clásicamente la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido debido a significativos avances en el tratamiento de la herida (escarectomías e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, mejor uso de antibioticoterapia, etc) emergiendo la infección como foco séptico relevante y origen más frecuente de muerte por causa infecciosa.
Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones de los pacientes con quemaduras. La agresión térmica destruye la primera y más importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológica (secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas abriendo paso a la colonización por gérmenes más virulentos. La perfusión en la escara y tejidos próximos es claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares y de los antibióticos sistémicos, en este sentido, la infección de la escara de comporta como un absceso.
La incidencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades de quemados a otras y se haya claramente asociada al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), así en pacientes con un porcentaje mayor de un 30% o 40% (6,7), la infección es la norma aumentando también con las edades extremas de la vida. Enfermedades concomitantes, etc.
Se deprime la respuesta inmune sistémica, de forma proporcional a la severidad de la agresión. Ésta afecta prácticamente a todos los componentes del sistema inmunológicos y se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencias de los quemados.