Caracterizacion de pacientes hipertensos no controlados con Sindrome Metabolico .4
Sin embargo, son suficientes dos mediciones de glicemia basal mayor o igual a 110 mg/dl para establecer glicemia basal alterada, que es un criterio diagnóstico de SM según el NCEP-ATP III. Este es un marcador indirecto, que junto con la clínica, nos acerca al diagnóstico de RI.11
Hipertensión Arterial.
Según el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VII) es una enfermedad crónica, se caracteriza por la elevación sostenida de la presión arterial por encima de los valores considerados como normales ≥140/90 mmHg en personas mayores de 18 años, ≥130/85 mmHg en diabéticos o enfermedad renal crónica, así como pacientes que tomen medicamentos antihipertensivos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial. 61
La clasificación de hipertensión arterial (HTA) está basada en la media de dos ó más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del JNC VI, 62 se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA); los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. 61
La hipertensión arterial (HTA)A afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo. 63 Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del estudio de Framingham sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA). 64
La relación de presión arterial y riesgo de eventos de enfermedades cardiovasculares (ECV) es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal terminal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.65 La clasificación “prehipertensión”, introducida en dicho informe, reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) en la población general. 66
Clasificación y manejo de la Presión Arterial en Adultos según el JNC VII.
*Tratamiento determinado por la elevación de la Presión Arterial (PA).
**La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática.
***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg.
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
ARA II: Antagonistas de los Receptores de angiotensina II
BBs: Beta bloqueadores
BCC: Bloqueadores de los canales del calcio
Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular
La importancia clínica del SM y de su detección temprana no sólo se debe a su creciente prevalencia, sino también a su elevado riesgo cardiovascular. 67
En el estudio de NHANES III se investigó la prevalencia de enfermedad cardiovascular en personas mayores de 50 años. Se comprobó que ésta es de 19,2% en aquellos con SM y Diabetes Mellitus, seguido por aquellos con SM pero sin Diabetes mellitas (13,9%) y éstos fueron muy superiores al grupo sin SM pero con DM (7,5%) y al último sin SM ni DM (8,7%)68
El aumento del riesgo cardiovascular asociado al SM puede deberse a la suma de sus partes, ya que cada uno de sus componentes constituye un factor de riesgo independiente.
La combinación de estos cuatro elementos fundamentales del SM puede terminar en ateroesclerosis, complicaciones de placa, y finalmente, eventos cardiovasculares. 69
El síndrome metabólico por lo general triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% de los pacientes que padecen SM mueren por complicaciones cardiovasculares). También se asocia a un incremento global de la mortalidad por cualquier causa. 70
De consenso con el paciente se deberían alcanzar estos objetivos:
· Estilo de vida saludable.
· Supresión del hábito tabáquico.
· Cifras de presión arterial:
· Inferiores a 140/90 mmHg en población general.
· Inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos.
· Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria.
· Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas:
· En población general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL inferior a 130 mg/dl.
· Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos: colesterol total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.
· Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicéridos inferiores a 150 mg/dl.
· En pacientes con diabetes los objetivos para la Hemoglobina Glicosilada serán inferiores a ≤ 6,1%, glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y postprandiales entre 70-135 mg/dl.71
La prevención primaria del síndrome metabólico es la del manejo eficaz, multifactorial e individualizado y enérgico de los distintos factores de riesgo que lo definen, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. 72 No basta con tratar por separado cada componente del síndrome, es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por ello, la lucha contra la obesidad es el pilar fundamental. Según las circunstancias del paciente, puede ser más conveniente alcanzar pequeñas mejoras sobre varios factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que intervenir enérgicamente sobre un solo factor, sin actuar en los restantes. 73
Es útil la detección oportunista de factores de riesgo mediante programas preventivos específicos como la dislipemia, hipertensión arterial, obesidad o tabaquismo. El inicio del tratamiento en prevención primaria vendrá determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente. La prevención secundaria del SM se centrará en efectuar su diagnóstico y tratamiento precoz, interviniendo sobre los factores de riesgo asociados. 74
Inicialmente es imprescindible el establecimiento y mantenimiento de un estilo de vida saludable (terapia de primera línea) a través de una dieta apropiada, la práctica de ejercicio físico regular, alcanzar el peso ideal y, obviamente, el abandono del hábito tabáquico; 75, 76 si implantadas estas medidas, resultasen insuficientes para el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), se recurrirá a la intervención farmacológica sobre los mismos, utilizando fármacos que además de ser útiles en su indicación específica no aumenten la resistencia a la insulina. 77
Dieta: se recomendará una dieta cardiosaludable y equilibrada como la utilizada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, de tipo mediterráneo (basada en el consumo preferente de cereales, vegetales y aceite de oliva, y la ingestión moderada de vino).78 En nuestro medio, una buena opción, es la dieta mediterránea recomendada por la Sociedad Española de Arteriosclerosis para población general. Debemos identificar posibles fallos nutricionales a través de una encuesta dietética y proponer, personalizadamente, un aporte calórico adecuado a la edad y la actividad física desarrollada, en la siguiente proporción: 79