Caracterizacion de pacientes hipertensos no controlados con Sindrome Metabolico .5
Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) ricos en fibra (30-40 g/día).
Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% saturadas).
Proteínas: 15% (salvo si existe nefropatía que deben reducirse).
Consumo de alcohol no superior a 170g/semana en el varón o los 100 g/semana en la mujer y de sal inferior a 5-6 g/día.
En caso de obesidad central la dieta, además de equilibrada, será hipocalórica y se mantendrá hasta alcanzar el peso ideal; se recomiendan ahorros diarios entre 250-500 calorías sobre las necesidades calóricas diarias, para conseguir reducciones mensuales próximas a los 2 Kg.79
Con una dieta apropiada se puede reducir la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2 un 5-10%, disminuir la colesterolemia un 5-10% y hasta un 50% la hipertrigliceridemia. 80
La actividad física reduce la RI, los niveles de insulinemia y mejora los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se recomendará la práctica de ejercicio físico aeróbico regular en ambientes saludables, de intensidad moderada, adaptado a la edad del individuo para mantener las pulsaciones entre el 60-85% de su frecuencia cardíaca máxima, con una frecuencia de al menos tres días por semana, durante más de 30 minutos. Lo más aconsejable es un programa regular de deambulación. 81, 82 En pacientes con cardiopatía isquémica se propondrá el ejercicio físico adaptado a su capacidad funcional, tras realizar una prueba de esfuerzo. 83
Hábito tabáquico se debe recoger rutinariamente este hábito en todos los pacientes, pues, aunque no aparece como un criterio de síndrome metabólico (SM), sabemos que es un FRCV muy importante en la aparición y evolución de la Enfermedad Cerebro Vascular. Si este es fumador el objetivo es su abandono completo. En cada visita de seguimiento se reforzará ese mensaje y se ofertará la posibilidad de integrarse en programas de deshabituación tabáquica. 70
Fármacos
Diabetes Mellitus: Se comenzará con medidas no farmacológicas modificando los hábitos de vida no saludables. Hay que considerar tanto las hiperglucemias en ayunas como las postprandiales. Un control estricto de la glucemia puede retrasar la aparición de complicaciones microvasculares, 84 aunque no hay evidencias que demuestren reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En el diabético se controlarán integral y agresivamente el resto de factores de riesgo. Se consideran los mismos objetivos terapéuticos que en pacientes que sufrieron un evento cardiovascular.
El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. Ocasionalmente puede precisarse la adicción de varios fármacos con mecanismos de acción complementarios (terapia combinada), y en fases finales combinar fármacos orales con insulina nocturna y, finalmente, insulina a dosis plenas.
Si el paciente presenta obesidad el tratamiento farmacológico se iniciará con Metformina, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infarto de miocardio; pueden asociarse otros antidiabéticos orales (tiazolidinedionas) o insulina según el control metabólico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicación primaria de terapia única en estos pacientes.
En pacientes sin sobrepeso se iniciará con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las asociaciones (incluidos los Inhibidores de las α-glucosidasas) o introducir insulina, según los controles metabólicos alcanzados.
Las Tiazolidinedionas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel periférico. Mejoran los perfiles glucémicos y lipídicos del paciente, sin inducir aparentemente hipoglucemias, y reducen ligeramente la presión arterial, por lo que en el SM pueden constituir un grupo muy útil; aunque su efectividad en la DM está bien documentada, sin embargo, en el SM precisan más estudios.
El uso de Acarbosa ha demostrado disminuir la proporción de pacientes con intolerancia a la glucosa que evolucionan a diabetes, y reducir los eventos cardiovasculares.
Las asociaciones farmacológicas más frecuentes son:
· Sulfonilurea-Metformina.
· Metformina- Tiazolidinedionas.
· Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosidasas.
· Sulfonilurea- Tiazolidinedionas
El tratamiento con insulina, en monoterapia o combinada, de los pacientes diabéticos con SM está indicado cuando no se consiguen los objetivos propuestos con otras alternativas terapéuticas. 85, 86
Dislipemia: Inicialmente el tratamiento insistirá en las modificaciones del estilo de vida, fundamentalmente en los hábitos dietéticos, la actividad física y el control del peso. 16
Hipercolesterolemia: los fármacos de elección son las HMGCoA reductasas que consiguen descensos en las cifras de colesterol LDL y triglicéridos e incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 reducen la morbimortalidad. La dosis y el fármaco a utilizar estarán en función de la reducción de c-LDL que se quiera conseguir. 16 Una alternativa, en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, es la coadministración de Ezetimiba (que impide la absorción intestinal de colesterol, favoreciendo la inhibición de la doble vía origen del colesterol) o las resinas. Actualmente también hay alimentos funcionales (lácteos enriquecidos con ácidos grasos n-3, fitosteroles, esteroles vegetales y etanoles) que disminuyen el LDL-c.17
Hipertrigliceridemia: suelen ser secundarias a obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol o diabetes; las medidas no farmacológicas resuelven muchos casos. Cuando se precise un fármaco en las hipertrigliceridemias aisladas, triglicéridos superiores a 400 mg/dl, los Fibratos son los medicamentos de elección; en caso de dislipemias mixtas habría que dar HMGCoA reductasa. También son efectivos en el control de las cifras bajas de HDL-c. El ATP-III, considera a los niveles elevados de triglicéridos como factor de riesgo independiente, y marca como objetivo secundario los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total – colesterol HDL).17
Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol.
Hipertensión Arterial: El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de la Presión Arterial Diastólica (PAD) después de la Presión Arterial Sistólica (PAS), el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la Presión Arterial Sistólica (PAS) y la Presión Arterial Diastólica (PAD) hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales el objetivo de PA es < 130/80 mmHg.87, 88
La conducta terapéutica a seguir en estos pacientes se mostró anteriormente en el cuadro expuesto en el acápite de hipertensión arterial (HTA).
Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de presión arterial.89
Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadio 2 de hipertensión arterial (HTA) o con complicaciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. 90 Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratadas para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada sólo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con hipertensión arterial (HTA) no controlada. 91
Objetivos
General:
· Caracterizar a pacientes hipertensos no controlados con Síndrome Metabólico dispensarizados en los consultorios pertenecientes a los sectores de Mamera I y Mamera III de la Parroquia Antímano, Caracas, Venezuela, en el período comprendido entre agosto 2007 y agosto del 2008.
Específicos:
· Caracterizar a los pacientes estudiados demográfica, clínica y epidemiológicamente.
· Identificar los fármacos mayormente utilizados en el tratamiento.