Anexo 2. Cuestionario de Entrevista.
1. ¿Cuántas comidas Ud. realiza al día?
2. ¿Qué tipo de comidas son las que Ud. realiza?
3. ¿A que hora realiza dichas comidas habitualmente?
4. ¿Qué Ud. come e ingiere con más frecuencia?
- En el desayuno
- En el almuerzo
- En la cena
5. ¿Qué aceite Ud. emplea para cocinar?
Anexo 3. Modelo de encuesta del paciente geriátrico.
No. De orden __________
Datos Generales:
Edad: 60 – 69 _____
70 – 79 _____
80 y más _____
Sexo: Femenino _____
Masculino _____
Estado civil: Casado _____
Soltero _____
Viudo _____
Etnias: Mandiga _____
Wolof _____
Fula _____
Otras _____
Datos Clínicos
Motivo de consulta: _______________________________________________
Antecedentes Patológicos Personales: ________________________________
Hábitos tóxicos __________________________________________________
Convivencia
Convive solo: _____
Convive acompañado:_____
Se alimenta bien
Sí _____
No _____
Duerme bien:
Sí _____
No _____
Siente cansancio o fatiga con frecuencia
Sí _____
No _____
Se orina con frecuencia sin darle tiempo de ir al baño
Sí _____
No _____
Escucha bien a las personas cuando le hablan:
Sí _____
No _____
Puede ver bien de lejos:
Sí _____
No _____
Puede ver bien de cerca:
Sí _____
No _____
Examen Físico
Acude al Centro de salud:
Solo_____
Acompañado _____
Porte y aspecto personal:
Aceptable _____
No aceptable_____
Datos positivos por aparatos
Mucosa _________________________________________
Tejido celular subcutáneo ___________________________
Tejido celular subcutáneo ___________________________
Respiratorio ______________________________________
Cardiovascular ___________________________________
Toma de tensión Arterial ______________
Abdomen _______________________________________
Genitourinario ____________________________________
Digestivo ________________________________________
Osteomioarticular __________________________________
Endocrino ________________________________________
Sistema Nervioso Central ____________________________
Cavidad bucal
Interrogatorio:
Odontalgia ____________
Sangramiento gingival ______________
Examen bucal
Manchas dentales ______
Edente total ___________
Edente parcial _________
Sepsis bucal __________
Pérdida de morfología de la encía ________
Movilidad dental ________
Mensuraciones
Talla ____________
Peso _____________
Índice de Masa corporal (IMC) _____________
Estado nutricional:
IMC= < 20: Bajo Peso ______
IMC= 20-24,9: Normopeso ______
IMC= 25-30: Normopeso _______
IMC= > 30: Obeso _______
Exámenes complementarios
Hemoglobina _________
Glicemia _____________
Gota Gruesa __________
Diagnóstico __________________________________________________