Hipertensión arterial. Son deseables tensiones arteriales sistólicas y diastólicas inferiores a 140/90 mmHg, respectivamente, siguiendo los mismos criterios del Consenso para el Control de la Hipertensión Arterial. Cifras iguales o inferiores a 160/95 suponen un grado leve de hipertensión arterial, y valores de TAD inferiores a 95 se asocian con bajas tasas de mortalidad total, aunque la tasa más baja de mortalidad por cardiopatía isquémica se observa con cifras inferiores a 90. Una tensión arterial sistólica superior a 160 mmHg es considerada como patológica porque a partir de este umbral se produce un aumento notable en las tasas de mortalidad total, mortalidad de origen cardiovascular, mortalidad por cardiopatía isquémica y mortalidad por accidentes cerebrovasculares, especialmente en varones. Antes de enfrentarse al manejo de un obeso con dislipemia, el clínico debe saber que se encuentra ante un problema muy difícil, cuyo tratamiento va a requerir tiempo, paciencia y optimismo, evitando culpabilizar al paciente de falta de voluntad o de glotonería, antes, durante o después del tratamiento, aun cuando fracase, reconociendo con humildad su parte de culpa como médico en los posibles fracasos.

Hay que tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica, que precisa una asistencia muy prolongada a lo largo de la vida.

El clínico deberá hacer uso de todo el arsenal terapéutico disponible, sin confiar demasiado en los fármacos anorexígenos.

Sería deseable contar con la ayuda de otros profesionales de la salud que ayuden a obtener una buena encuesta de alimentación, que colabore en la planificación de un correcto programa de actividad física. La actitud terapéutica ante un paciente en el que se combinan ambos trastornos, dislipemia y obesidad, debe ser más rigurosa que ante una hiperlipemia de igual magnitud en un paciente con un peso normal, si tenemos en cuenta que la obesidad visceral se considera un factor de riesgo cardiovascular que sumar a la hiperlipidemia. Es decir, un sujeto en el que se reúnen estas 2 circunstancias, obesidad y dislipemia, debe considerarse que está ante una situación de mayor riesgo cardiovascular. El primer enfoque terapéutico debe ir dirigido a modificar la actitud del paciente, haciéndole tomar consciencia de su problema.

La hiperlipemia es un trastorno metabólico, que en principio no produce síntomas, y cuyo principal
problema es el riesgo cardiovascular o de pancreatitis que supone.

Por otro lado, la obesidad, salvo que sea muy importante, es una enfermedad con unos síntomas aparentemente tolerados, o que pueden pasar inadvertidos. El clínico que se enfrenta a un paciente con estos 2 problemas debe tener muy en cuenta estos comentarios, y planificar que, al menos, una de las primeras consultas debe ser extensa.

Dicha entrevista es esencial para asegurar el éxito del tratamiento. En ella se deberá explicar al paciente, la importancia de sus problemas metabólicos, sus riesgos a largo plazo, en cuanto a morbimortalidad en general, y cardiovascular en particular.

En esa primera visita se expondrán los beneficios que supone cambiar sus hábitos dietéticos y su actividad física. Esta conversación debe lograr despertar un cambio de actitud sustancial en el paciente, dirigido hacia el firme propósito de modificar sus costumbres, tanto dietéticas, como de actividad física.

La reducción de peso mejorará el perfil lipoproteico del paciente, incluso lo normalizará en un buen porcentaje de casos, obviando la necesidad de hacer uso de fármacos hipolipemiantes.
La suma de ambas medidas (dieta y ejercicio) logra un mejor perfil lipoproteico que cada una por separado. La pérdida de peso no debe ser muy rápida, por el aumento en el riesgo de litiasis biliar.

La atención psicológica es clave en el manejo de estos pacientes.

El manejo de los pacientes obesos requiere una especial delicadeza por parte del médico, quien no deberá, en ningún momento, tener una actitud de menosprecio ante el paciente, transmitiendo siempre una sensación de optimismo y seguridad en cuanto al éxito del tratamiento, incluso en las recaídas.

Se deberá evitar especialmente, y en cada visita, la idea de que el paciente está «haciendo dieta» o se «ha puesto a régimen», es decir, que se encuentra ante un tratamiento temporal o provisional. La idea que hay que trasmitir en cada reunión es que los estilos de vida del paciente han de cambiar de forma permanente. Con mucha frecuencia, los pacientes sobrestiman su nivel de ejercicio físico e infravaloran el contenido calórico real de su alimentación, lo que puede explicar muchas veces el fracaso terapéutico.

En el caso de las hiperlipemias asociadas con obesidad, se debe recordar al paciente que la grasa, ya sea de origen animal como vegetal, tiene un importante contenido calórico, y por tanto debe limitarse mucho su consumo. En esa primera visita es necesario recoger datos sobre el ejercicio físico llevado a cabo por el paciente, en el presente o en un pasado, en cuanto al tipo (caminar, bicicleta, natación, deportes, gimnasio), la dedicación, bien diaria o semanal.

Tratamiento Dietético

El régimen hipocalórico es un pilar básico e insustituible del tratamiento, cuando la evaluación del paciente obeso demuestra que la acumulación adiposa representa una influencia nociva para la salud, y esto siempre es así cuando la obesidad, como ocurre con bastante frecuencia, se acompaña de dislipemia, además de otros factores de riesgo.

La instauración de un régimen hipocalórico en un paciente obeso exige unas condiciones previas por parte del terapeuta, que si no se cumplen conducen a un muy probable fracaso del tratamiento. Estas condiciones básicas son las siguientes:

El médico debe estar convencido de que la obesidad es un proceso de génesis multifactorial. El paciente tiene que haber alcanzado un nivel de motivación suficiente antes de iniciar el tratamiento. El paciente obeso nunca debe ser culpabilizado por su problema, ni por el fracaso del tratamiento. La tendencia a la obesidad persiste a lo largo de la vida. Por tanto, el médico y el paciente deben estar convencidos al iniciar el tratamiento de que éste debe contemplar la consecución de cambios persistentes en los hábitos de vida.

Cabe señalar que los hidratos de carbono y la fibra presentes en la dieta producen un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico, con descenso del colesterol total, del cLDL y de los triglicéridos.

Otro aspecto a considerar es que el consumo de bebidas alcohólicas está desaconsejado en el obeso dislipémico, tanto por los efectos perjudiciales que dicha ingesta ejerce sobre el exceso de peso como sobre la producción endógena de triglicéridos.

Ejercicio Físico

La inactividad física es, por sí misma, un factor de riesgo cardiovascular independiente, y además existe una correlación inversa entre el grado de ejercicio físico y la mortalidad total.

El balance energético de una persona viene determinado por las entradas, con relación a la dieta, y por las salidas, en relación con el consumo energético. En un adulto relativamente sedentario, el metabolismo basal puede suponer un 60-75% del gasto energético habitual, y parece ser que se reduce con la edad, debido a la pérdida de masa muscular; el ejercicio físico puede suponer un 15-30% del gasto energético total. Sin embargo, el gasto energético por ejercicio puede oscilar desde 100 kilocalorias en reposo total hasta 3.000 en algunos atletas de alta competición, lo que da idea del margen de beneficios, que se podría esperar del ejercicio físico como arma terapéutica en la obesidad. regular y serio.

Sí es de gran utilidad como coadyuvante en el tratamiento, y es especialmente importante en el mantenimiento del éxito del tratamiento de la obesidad a largo plazo.