El incremento de la actividad física constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento y profilaxis de la obesidad.

En el caso del obeso dislipémico este elemento terapéutico se hace aún más esencial, ya que existen datos que apoyan el efecto beneficioso del mismo sobre la resistencia insulínica, las cifras de tensión arterial y el perfil lipoproteico.

El ejercicio físico moderado mejora la forma física y la sensibilidad a la insulina. Los programas de ejercicio físico regular han demostrado una mejoría en la sensación de bienestar mental, en la forma física y en la capacidad de respuesta psicomotora y en el rendimiento escolar. Los programas de rehabilitación cardíaca han demostrado que mejoran modesta pero claramente el índice de masa corporal, la capacidad de desarrollar ejercicio y el perfil lipídico.

En la fase inicial del tratamiento del obeso dislipémico, no debe confiarse en que el incremento del ejercicio físico contribuya de forma relevante a la reducción del peso corporal.

El paciente suele tener hábitos sedentarios y en la fase de inicio de una dieta hipocalórica resulta muy difícil que se pueda iniciar una actividad física importante, si el paciente no realizaba, previamente, algún tipo de ejercicio que le resultara gratificante.

Estas dificultades se hacen absolutamente insuperables cuando el paciente obeso sufre algún tipo de trastorno osteoarticular que le dificulta el ejercicio físico, circunstancia por otra parte muy frecuente en los grados avanzados de obesidad.

El médico debe estimular el ejercicio físico en el obeso dislipémico desde el inicio del tratamiento. Si el paciente no está entrenado en un ejercicio físico gratificante, lo mejor es aconsejar el paseo a un ritmo vivo, a ser posible de 30 minutos, y si éste puede alcanzar una duración de una hora diaria, se podría considerar una excelente contribución al tratamiento.

Modificación de la Conducta

Los hábitos alimentarios del paciente obeso deben ser cuidadosamente investigados en todos los casos. La historia clínica debe recoger con detalle si el paciente presenta polifagia, si tiene el hábito de picar entre las comidas principales, si presenta una especial apetencia por los hidratos de carbono, si tiene un mayor apetito vespertino y si padece frecuente u ocasionalmente algún episodio de voracidad.

También es indispensable conocer si existen o no variaciones de la conducta alimentaria en relación a fases de ansiedad o de depresión.

Si las alteraciones psíquicas del paciente son importantes, y existe una repercusión sobre la conducta alimentaria, no suele ser posible iniciar un tratamiento estándar de la obesidad si la citada situación no se modifica favorablemente.

En ocasiones, es suficiente la psicoterapia de apoyo, pero en otras será preciso iniciar un tratamiento medicamentoso con objeto de mejorar la ansiedad y/o la depresión.

Tratamiento

El paciente obeso dislipémico puede ser tributario, con notable frecuencia, de tratamiento medicamentoso. Este tipo de tratamiento puede aportar importantes beneficios a estos pacientes, especialmente en lo que hace referencia al tratamiento de la dislipemia.

Tratamiento Farmacológico de la Obesidad

Pese a que en las últimas décadas se han realizado denodados esfuerzos con objeto de obtener fármacos que contribuyan de forma eficaz, sostenida y segura a la pérdida de peso de los pacientes obesos, los resultados obtenidos hasta el momento actual han sido bastante modestos. La instauración de un tratamiento farmacológico de la obesidad debe decidirse siempre tras un cuidadoso juicio clínico y tras contrastar los posibles beneficios con los riesgos potenciales.

Entre los aspectos clínicos a considerar, tienen un particular interés los factores de riesgo asociados, y entre ellos evidentemente la dislipemia, la distribución topográfica de la grasa y el grado de obesidad, ya que muy difícilmente estaría justificada esta intervención farmacológica con un Indice de masa corporal inferior a 27.

En cualquier caso, la administración de medicamentos no forma parte de las medidas terapéuticas iniciales adoptadas en el paciente obeso.

Anorexígenos

Este campo de investigación farmacológica ha sido motivo de múltiples estudios. Algunos fármacos de este grupo, de acción catecolamínica, han sido retirados del mercado o están en franco desuso, por sus efectos indeseables, porque pueden crear adicción y porque el efecto supresor del apetito se agota en pocas semanas. La sibutramina es un nuevo agente farmacológico, inhibidor específico de la recaptación tanto de la noradrenalina como de la serotonina.

En diversos estudios, la sibutramina produce una disminución de peso dosisdependiente.

El fármaco es en general bien tolerado, pero entre sus posibles efectos indeseables se señala constipación, sequedad de boca, insomnio y un leve efecto de incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Cuando el paciente obeso dislipémico sufre depresión, el antidepresivo de elección en la fluoxetina u otro fármaco de acción serotonínica del mismo grupo, ya que estos medicamentos favorecen la pérdida de peso, contrariamente a lo que ocurre con otros fármacos antidepresivos como los tricíclicos.

La fluoxetina y fármacos derivados también están indicados en los pacientes obesos afectados de graves trastornos de la alimentación como bulimia.

Inhibidores de la Absorción

Los distintos intentos para utilizar fármacos de este grupo para el tratamiento de la obesidad han tenido hasta el momento actual poco éxito, en buena parte por los efectos colaterales digestivos que acompañan a este tipo de medicamentos.

Fármacos Termogénicos

Se han realizado reiterados esfuerzos en los últimos años en ensayos de fármacos con efectos termogénicos a través de la acción estimuladora sobre receptores beta-3 específicos del tejido adiposo pardo.

La efedrina y la cafeína utilizadas solas o conjuntamente poseen cierto interés porque son capaces de aumentar el gasto calórico y contribuir así a la pérdida de peso.

Fármacos Reguladores del Metabolismo Energético

El descubrimiento del gen ob y de la proteína que codifica, denominada leptina, hizo concebir esperanzas iniciales en su posible utilización en el tratamiento de la obesidad humana, ya que el modelo del ratón ob/ob, con un defecto en el gen ob y falta de secreción de leptina, cursa con obesidad que se corrige con la administración de esta proteína que disminuye el apetito y aumenta la termogénesis.

No obstante, el entusiasmo inicial sobre la posible utilización de la leptina en terapéutica pronto decayó al comprobarse que la obesidad humana cursa con hiperleptinemia.