Para atenuar la inmovilidad se podrá confeccionar una bota de yeso en la cual cambian los puntos de apoyo y presión en la posición de pié. Las curaciones se harán con solución fisiológica estéril en el lecho ulceroso y con algún antiséptico no irritante en la piel sana circundante. No se colocará ningún polvo o ungüento y se cubrirá con apósito con vaselina esterilizado si la lesión sangra demasiado al cambiar la curación o seco si no hay secreción ni sangrado. No hay necesidad de internación si el paciente puede ser atendido por enfermero/a competente y controlado frecuentemente por el médico. Una vez cerrada la úlcera se hará las consultas estudios necesarios para tratamiento definitivo.

Grado 2: la pérdida de sustancia profundiza en la grasa subcutánea hasta el plano músculo tendinoso pero sin supuraciones ni gangrena. El paciente será internado para análisis de rutina, estado metabólico y general, cultivos y antibiogramas, Rx. del pié y los estudios que necesite para evaluar tratamiento definitivo. Las medidas son las mismas salvo que el reposo en cama debe ser absoluto hasta evidencias de cicatrización y considerar el desbridamiento quirúrgico de la lesión.

Grado 3: Además de úlceras, generalmente profundas, existe un proceso infeccioso en forma de absceso o celulitis aisladas o combinadas con osteomielitis. El paciente debe ser internado porque requerirá algún procedimiento quirúrgico. Primero debe ser estudiado para aislar el germen y determinar los antibióticos efectivos. Para ello debe tomarse muestras de la colección del pié y hemocultivos buscando anaerobios además de los aerobios. Se efectuará radiografía del pié para descartar osteomielitis y existencia de gas en las partes blandas (anaerobios). El edema inflamatorio no permite buena palpación de los pulsos arteriales de modo que habrá que efectuar una ecografía Doppler de todo el miembro. Con ella podemos ver si existe suficiente flujo arterial como para indicar cirugía conservadora (drenaje de colecciones y extirpación de hueso infectado), y evaluar una arteriografía para conocer si hay posibilidades de algún procedimiento de revascularización o si lo único posible es la amputación. Previo a la cirugía deberá estudiarse el estado de compensación diabética, el estado general y pesquisar otra complicación crónica. El tratamiento incluirá hidratación i. v.; uso de insulina aunque el paciente tenga una diabetes tipo II y antibióticos, también por vía i. v. según antibiograma. Se combatirá la anemia, desnutrición e hipoproteinemia con las transfusiones de sangre, plasma o albúmina humana. Superada la infección y curadas las úlceras se consultará con el ortopedista para la corrección de deformidades de los pies o confección de prótesis en caso de amputaciones. También se le dará educación diabetológica.

Grado 4: Puede existir úlceras e infección pero lo fundamental es la gangrena localizada en una zona del pié (un dedo, una parte del talón u otras). Si se trata de un pié frío, pálido con abolición de pulsos arteriales, es del tipo arteriopático y habrá que amputar con mayor amplitud y eventual cirugía vascular dependiendo del estudio de las imágenes arteriales. En cambio, si el pié está caliente y/o rosado, es del tipo neuropático con pulsos permeables y se podrá intentar únicamente cirugía local (amputación económica) y luego las demás medidas como en los casos anteriores. En lo referente al tratamiento médico vale lo mencionado en el grado III. En caso de falta o lentitud para la curación de las lesiones se evaluará la angiografía pues la revascularización del miembro acelerará la reparación.

Grado 5: La gangrena toma todo el pié pudiendo extenderse a la pierna. Se efectuará por lo menos un ecodoppler para determinar el nivel de amputación (suprapatelar o infrapatelar). Todos los aspectos extraquirúrgicos para los casos III y IV se aplican en esta situación tan severa. (10)

El factor de Crecimiento Epidérmico

El HeberProt-P es considerado uno de los resultados científicos relevantes de la nación Cubana del 2009 en las ramas de la biotecnología y productos farmacéuticos en Cuba. El medicamento cubano Heberprot-P, destinado para el tratamiento de úlceras del pie diabético, muestra importantes beneficios por su utilización.

Según especialistas, el fármaco ya ha sido aplicado a unos mil 500 pacientes en Cuba y otros cuatro mil 500 en nueve estados de Venezuela.

Las evaluaciones muestran que contribuye al restablecimiento del tejido de granulación, unido a la eficiencia en la cicatrización de las heridas y preservación de la extremidad sin necesidad de llegar a la amputación

PREVENCIÓN DEL "PIE DIABÉTICO"

Es básica la educación diabetológica y el autocuidado, en el que los pies son tan importantes como el resto. En el seguimiento continuado del diabético hay que prestar especial atención a personas de mayor riesgo e intensificar la educación y los controles en ellos. En caso de que el diabético no por sus medios hay que formar a su familiar o cuidador. (10)

Los tres elementos más importantes en la prevención de este problema son la educación diabetológica, la inspección por personal sanitario de los pies en las revisiones o consultas periódicas y el tratamiento precoz en cuanto aparecen datos de sospecha. (10)

Debe ser una labor compartida y en equipo: el paciente diabético, el médico y personal de enfermería, así como podólogos y ortopedas. (10)

La vejiga neurogénica se encuentra en 50% de los diabéticos de larga data según algunas publicaciones. Se manifiesta por ausencia de deseo de orinar debido a pérdida de sensibilidad frente a la distensión del músculo detrusor cuando la vejiga está llena y por incremento de la capacidad vesical, definida como un volumen urinario mayor a 400 cc en la primera orina de la mañana. Se estudia con ecografía pre y post-miccional, flujometría urinaria y medición de potenciales evocados en los nervios uretrales y esfínteres. El diagnóstico precoz es muy importante porque evita complicaciones infecciosas y desarrollo de reflujo vesicoureteral, que puede ocasionar pielonefritis y daño renal. (15)

La disfunción sexual masculina, en forma de disfunción eréctil, tiene una prevalencia de 35 a 75% de los diabéticos. Su etiología es multifactorial, tanto neuropática como por vasculopatía y también se asocian factores endocrinos, psicológicos, polifarmacia, consumo de tabaco y alcohol. Los síntomas son graduales y progresivos; en un comienzo se manifiesta por una erección con falta de rigidez, pero con tumescencia completa, que ocurre con parejas distintas. Su estudio es complejo, pero incluye evaluación de la tumescencia peneana, eco-doppler de la arteria dorsal del pene y cuerpos cavernosos y realización de pruebas con diferentes sustancias vasoactivas, como papaverina, fentolamina y prostaglandina E. La disfunción sexual femenina ha sido poco estudiada debido a las dificultades para realizar su evaluación; se describe principalmente dispareunia y disminución o ausencia de lubricación vaginal.

Laboratorio

Existen exámenes de rutina en el paciente con diabetes mellitus de seguimiento, y para monitorizar complicaciones en órgano blanco.

- Determinar microalbuminuria de 24 horas.

- Hemoglobina glicosilada.

- Perfil lipídico.

- Química sanguínea.

Existen revisiones especializadas que ayudan a evitar complicaciones, y son de seguimiento.

- Revisión anual por oftalmología.

- Revisión por cardiología, con monitorización de presión arterial, perfil lipídico y prueba de esfuerzo.