La presencia de otras enfermedades concomitantes (Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)) y la superposición de alteraciones frecuentes en la vejez (edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar aún más el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca (IC) (65).
El autor considera según la experiencia alcanzada en el tratamiento de estos pacientes que se puede apreciar un paciente con ortopnea, pálido, frío, sudoroso, caquéctico. El examen del cuello revelará ingurgitación yugular con pulso venoso yugular exagerado por insuficiencia tricuspídea e, incluso, por hipertrofia e insuficiencia ventricular izquierda por su trasmisión a través del tabique interventricular.
El pulso carotídeo puede ser de escasa amplitud en caso de enfermedad avanzada, al igual que el pulso periférico. El examen del área cardíaca puede mostrar un latido de la punta desplazado y palparse galopes. Los ruidos pueden estar apagados y existir un S3 audible, en caso de mala función sistólica o un S4, en casos con mala adaptabilidad ventricular asociada. Pueden oírse soplos por valvulopatías que sean la causa de la enfermedad, o consecuencia, por dilatación de los anillos valvulares.
La tensión arterial suele estar normal o baja, pero puede estar elevada en pacientes con Hipertensión no controlada o agudamente enfermos. La exploración abdominal puede descubrir hepatomegalia dolorosa, ascitis y evidenciar un reflujo hepatoyugular. El edema de miembros inferiores con frecuencia es demostrable en otras áreas declives, según la posición del paciente en el lecho.
Las manifestaciones clínicas típicas de la Insuficiencia Cardiaca (IC) pueden estar ausentes en el anciano; de esta manera, la disnea progresiva de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y la ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular izquierdo, o los edemas periféricos, dolor en hipocondrio derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular derecho, pueden ser sustituidos por síntomas menos específicos, como la fatiga, debilidad muscular generalizada, la anorexia o el delirio. De igual manera la presencia de otras enfermedades concomitantes (Asma, EPOC) y la superposición de alteraciones frecuentes en la vejez (edema periférico, pérdida de apetito) pueden dificultar aún más el diagnóstico.
Podemos observar en la tabla 6 que electrocardiográficamente aparecieron signos de hipertrofia ventricular en 68 pacientes para el 75.5%, donde es esta la alteración de mayor distribución, algo más frecuente en mujeres (43.3%) que hombres (32.2%). El 75.5% de los pacientes tenían cardiomegalia con la mismas diferencias por género del caso anterior y ecocardiográficamente 75 pacientes presentaron disminuida su fracción de eyección para un 83.3%, en este caso el sexo masculino alcanzó un 43.3%.
La existencia de un ECG normal en ausencia de una historia clínica compatible con enfermedad coronaria, prácticamente descarta la existencia de Insuficiencia Cardiaca (IC) (valor predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la búsqueda de un diagnóstico alternativo (66-67).
La radiografía de tórax permite valorar el tamaño y forma del corazón, vasculatura pulmonar y otras estructuras torácicas. Los cambios típicos de edema agudo de pulmón (redistribución vascular, edema intersticial, líneas B de Kerley y derrames pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren la existencia de una patología subyacente aguda (68).
Tabla 6. Distribución de los hallazgos según exámenes complementarios y sexo. Centro Médico Diagnóstico Integral “Gral Pedro José Torres Finol” Enero 2009 a Enero 2010.
Fuente: Formulario N -90
La ecocardiografía es la prueba complementaria más importante en la evaluación de pacientes en los que se sospecha Insuficiencia Cardiaca (IC) al permitir valorar la función sistólica y la diastólica. Un ecocardiograma puede facilitar información sobre la masa ventricular, la fracción de eyección, la existencia de alteraciones segmentarias y de la contractilidad y presencia o ausencia de enfermedades valvulares y del pericardio (69-70).
El autor considera que la distribución de las alteraciones están de acuerdo con otros estudios realizados como el estudio SUPPORT de Levental [et al] no así en la distribución por género, a excepción del ecocardiograma, lo cual creemos se deba al pequeño tamaño de nuestra muestra en comparación con el mismo.
En nuestro estudio observamos en la tabla 7 que la complicación más frecuente fueron las bronconeumonías bacterianas las cuales llevaron a la muerte a 2 de los 4 pacientes fallecidos para el 5.0%.
Tabla 7. Distribución de las complicaciones. Centro Médico de Diagnóstico Integral “Gral: Pedro José Torres Finol”. Enero 2009 a Enero 2010.
Fuente: Formulario
La alta mortalidad puede aparecer ya en momentos cercanos al debut. En los estudios en que se evalúan los pacientes que debutan con una descompensación de Insuficiencia Cardiaca (IC) con una cierta gravedad, que precisa un ingreso hospitalario para el adecuado control de los síntomas, la mortalidad al año se cifra entre el 24%-32% y es, especialmente, más alta en los más ancianos de mayor edad y con mayor comorbilidad (60% en los pacientes mayores de 75 años y con un índice de Charlson igual o mayor de tres) (71).
Debido a la elevada mortalidad de la Insuficiencia Cardiaca (IC) algunos autores han realizado estudios epidemiológicos y la han comparado con la mortalidad de algunos de los cánceres más frecuentes. Es por ello que en un estudio con datos recogidos en Escocia, se ha considerado que la Insuficiencia Cardiaca (IC) tiene una mortalidad a los 3 y 5 años mayor a excepción del cáncer de pulmón en varones y el de ovario en mujeres. La probabilidad en este estudio de supervivencia a los tres y cinco años de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) era del 40% y 25% respectivamente (72).
También se ha estudiado las diferentes posibilidades de fallecimiento en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC), se conoce que aproximadamente el 40% de las muertes por Insuficiencia Cardiaca (IC) serán debidas a la progresión de la enfermedad a fase terminal, otro 40% serán por muerte súbita y el 20% restante el fallecimiento se deberá a otras causas diversas (73).
En un interesante subgrupo de pacientes del estudio SUPPORT, Levenson [et al] nos han acercado a conocer lo que ocurre en los últimos 6 meses de vida de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC). Evalúan a 539 pacientes que fallecen por Insuficiencia Cardiaca (IC) dentro del primer año después de un ingreso hospitalario por descompensación de la enfermedad (74).
En el Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal-Piñor. España. Según el Instituto Nacional de Estadística (1995) las enfermedades del aparato circulatorio constituyeron la primera causa de muerte, donde ocupa la Insuficiencia Cardíaca el tercer lugar después del Accidente Cerebrovascular y la CI con una tasa de 54,8 por 100.000 habitantes. Los estudios de incidencia y prevalencia presentan sesgos por la ausencia de criterios diagnósticos aceptados unánimemente para la identificación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) (75).
El único estudio español de prevalencia poblacional hasta la fecha, realizado en Asturias mostraba que el 5% de los >40 años presentaban Insuficiencia Cardiaca (IC) (76). El estudio gallego de Insuficiencia Cardíaca comunica que es la segunda causa en el número absoluto de muertes en la población general.
Se espera que la prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca (IC) siga en aumento debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia de los pacientes con Infarto del Miocardio, que constituye la causa más frecuente de Insuficiencia Cardiaca (IC) (77). La incidencia de la Insuficiencia Cardiaca (IC) sigue en aumento y la mortalidad de los pacientes con enfermedad avanzada y con grave sintomatología es aproximadamente del 50% en un año (78).
La supervivencia de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) es desalentadora, resulta 6-7 veces menor que en la población general, sobre todo si la causa es CI. El 50% de los pacientes fallece antes de los 4 años de diagnosticada y si es severa, la mitad muere en el primer año, de ahí que le hayan llamado "cáncer del corazón". La mitad de las muertes son súbitas y el resto suele ser por fallo de bomba progresivo.