Insuficiencia Cardiaca Sistólica y Diastólica: En la Insuficiencia Sistólica predomina la incapacidad del ventrículo para mover suficiente cantidad de sangre (es decir la disminución del volumen latido y la elevación del volumen telediastólico), mientras que en la diastólica la incapacidad es la de relajarse y llenarse normalmente. La fibrosis (hipertrofia, remodelado) es la causa más importante de insuficiencia diastólica, aunque también puede darse por aumento de las presiones de llenado (Insuficiencia Aórtica o Mitral) o compresión extrínseca del ventrículo (taponamiento). En cualquier caso la más frecuente es la Insuficiencia Cardiaca Mixta, causada por arteriosclerosis coronaria que origina por un lado pérdida de tejido contráctil (Insuficiencia Cardiaca Sistólica) y por otra disminución de distensibilidad por fibrosis (Insuficiencia Cardiaca Diastólica) (9).

Clasificación funcional de la NYHA para Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) valora la actividad física del paciente con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), define cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea.

Clase funcional I: actividad habitual sin síntomas. No hay limitación de la actividad física.

Clase funcional II: el paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitación de la actividad física, donde aparece disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: la actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, está notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: el paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento (1).

Evaluación y manejo de la Insuficiencia Cardiaca:

La presión auricular izquierda (PAI) está determinada por la relación presión-volumen del ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole, que es cuando ambas cavidades están comunicadas. Por tanto el aumento de la PAI puede resultar de una disminución de la eyección del ventrículo izquierdo con el consecuente aumento del volumen telesistólico y telediastólico (disfunción sistólica); de una disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo (disfunción diastólica); ó lo que es más frecuente de una combinación de ambos mecanismos.

La disfunción sistólica puede deberse a un déficit de contractilidad o a una obstrucción del vaciado ventricular. El calcio es el principal determinante de la contractilidad y de los mecanismos que controlan su concentración intracelular depende la fuerza de contracción.

La disfunción diastólica puede deberse a un aumento en la rigidez del ventrículo, por hipertrofia, fibrosis o procesos infiltrativos; ó a la alteración de la relajación miocárdica, que es un proceso "activo" como la contractilidad, y dependiente también de la concentración de calcio intracelular. Las causas más frecuentes de alteración diastólica incluyen la enfermedad arterial coronaria, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatías infiltrativas y fibroelastosis endomiocárdica. La disminución de la complianza ventricular ocurre también como consecuencia del envejecimiento.

Habitualmente la disfunción diastólica se presenta como una condición crónica. La disfunción diastólica aguda que produce edema agudo de pulmón es una manifestación frecuente de las crisis isquémicas e hipertensivas.

Las estrategias terapéuticas dirigidas a disminuir la presión diastólica ventricular dependerán en parte del mecanismo predominante de dicha elevación. Por tanto la distinción entre fallo sistólico y diastólico no es sólo útil para comprender la fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca sino también para orientar la conducta terapéutica (2).

La ecocardiografía doppler es extraordinariamente útil en la evaluación de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Permite valorar la masa ventricular, el tamaño de la cámara, la función sistólica y diastólica, y detectar causas con tratamientos específicos. Una fracción de eyección menor del 45%, acompañada o no de síntomas, puede considerarse evidencia de disfunción ventricular sistólica. Si la fracción de eyección es mayor del 45% en presencia de síntomas y signos de Hipertensión Arterial podemos hablar de disfunción ventricular diastólica (6).

Las causas más frecuentes de Insuficiencia Cardiaca son la enfermedad arterial coronaria, la Hipertensión Arterial y la miocardiopatía dilatada idiopática. Actualmente la mejora en la detección y el tratamiento agresivo de la Hipertensión Arterial ha supuesto que la enfermedad arterial coronaria sea la etiología más frecuente en los pacientes adultos (7).

En algunos pacientes con enfermedad coronaria la Insuficiencia Cardiaca es la consecuencia irreversible de la isquemia intermitente o prolongada. Por ejemplo los supervivientes de un Infarto de Miocardio pueden padecer lo que se conoce como "miocardio hibernado", consistente en áreas de miocardio hipoperfundidas que son hipoquinéticas pero aún viables y que se benefician de la revascularización.

Los pacientes con Angina e Insuficiencia Cardiaca deben evaluarse mediante coronariografía ya que la cirugía mediante bypass coronario puede aumentar su supervivencia. Los pacientes con infarto de miocardio previo e Insuficiencia Cardiaca sin angina deben evaluarse mediante test no invasivos para detectar isquemia y miocardio hibernado ó con coronariografía para documentar la extensión de la enfermedad coronaria. Sin embargo este subgrupo de pacientes no parece beneficiarse de la cirugía mediante bypass coronario.

En ausencia de angina o infarto previo, la probabilidad de isquemia miocárdica como causa de Insuficiencia Cardiaca varia considerablemente. Por tanto, tras la valoración clínica pueden adoptarse tres actitudes en función de la probabilidad estimada de padecer enfermedad coronaria: no realizar más estudios, un test no invasivo para detectar Isquemia Miocárdica o realizar coronariografía (1).

Existen varios test no invasivos para la detección de isquemia ó miocardio hibernado. El "Gold Standard" para la identificación de la viabilidad miocárdica es la tomografía por emisión de positrones, pero es una exploración costosa y disponible en pocos centros. La gammagrafía cuantitativa con talio y la ecocardiografía de stress en ejercicio o la inducción de isquemia con determinados fármacos como el dipiridamol, la dobutamina o la adenosina, permite una correcta valoración de la isquemia y de la viabilidad miocárdica (6).

En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca sin hipertensión ni enfermedad arterial coronaria deben realizarse los estudios pertinentes para evaluar otras etiologías específicas. El diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática sólo debe aplicarse donde se excluyan otras causas responsables (5).

La biopsia endomiocárdica estaría indicada en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y sospecha de miocarditis que reciben quimioterapia con agentes tóxicos para el miocardio; con sospecha de enfermedad sistémica y afectación miocárdica tales como la hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis, endocarditis de loeffler y fibroelastosis endomiocárdica (8).

A pesar de la importante implicación fisiopatológica, no existen datos que justifiquen la medición de los factores hormonales implicados en la Insuficiencia Cardiaca. La valoración de la capacidad funcional es fundamental en los pacientes con esta enfermedad ya que la mejoría de dicha capacidad es uno de los objetivos básicos del tratamiento y supone un importante factor predictor de la mortalidad (4).

La tolerancia al ejercicio puede medirse por un test de esfuerzo o mediante un interrogatorio al paciente sobre su capacidad para realizar actividades rutinarias como caminar, subir escaleras, etc (2).

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica:

La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome que cursa con un deterioro progresivo de la función sistólica ventricular y un proceso patológico conocido como "remodelado". Aunque los mecanismos moleculares y biológicos responsables de este proceso no se conocen completamente, si parece que la activación neurohormonal, inicialmente beneficiosa, acaba en provocar una progresiva hipertrofia, disfunción y pérdida de miocitos que conllevan al denominado proceso de remodelado ventricular con disfunción sistólica progresiva.

Entre 1986 y 1993 varios ensayos clínicos con vasodilatadores, inotrópicos o "inodilatadores", mostraron resultados adversos a pesar del supuesto beneficio farmacológico sobre la función sistólica. Posteriormente comenzaron a aparecer evidencias del beneficio que sobre la Insuficiencia Miocárdica aportaba el tratamiento con fármacos IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y betabloqueantes.