Es importante señalar que dicho beneficio parece deberse más a los efectos favorables sobre la "biología" de la Insuficiencia Miocárdica que al efecto farmacológico directo sobre la función sistólica que incluso puede resultar paradójico (3).

Evolución del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca:

El tratamiento medicamentoso tradicional de la Insuficiencia Cardiaca hasta la séptima década del siglo XX, donde se introdujeron los vasodilatadores, consistía en el uso de la digoxina y los diuréticos de asa, cuyo prototipo es la Furosemida. Los glucósidos digitálicos fueron introducidos por William Withering en 1785 donde es hoy parte del tratamiento de esta enfermedad (9).

Dentro de las medidas generales la restricción en la ingesta de sal (2-3 gr/día) es un medida básica y reduce la necesidad de tratamiento diurético. Asimismo los pacientes deben realizar un ejercicio regular dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad, y limitar o evitar, en el caso de miocardiopatía alcohólica, el consumo de alcohol.

La cirugía está justificada en los pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomático progresivo por valvulopatía. El trasplante cardíaco es un tratamiento efectivo pero restringido a aquellos pacientes con Insuficiencia Cardiaca severa en los que el riesgo y el gasto estén realmente justificados (1).

Tratamiento farmacológico:

- Clase funcional I de la NYHA: Debido a que los pacientes con Insuficiencia Cardiaca en clase I se encuentran asintomáticos, habitualmente no recibe tratamiento farmacológico.

Sin embargo la administración oral de IECA está indicada en este grupo de enfermos asintomático con disfunción sistólica significativa (fracción de eyección <35-40%). Las contraindicaciones para el uso de IECA incluyen el shock, edema angioneurótico y la hiperpotasemia. La hipotensión asintomática (presión sistólica entre 80-90 mmHg) no supone una contraindicación para su uso. La dosificación es muy importante, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas que deben incrementarse progresivamente hasta la dosis con beneficio demostrado sobre la supervivencia (7)

Los diuréticos no suelen estar indicados en este grupo de pacientes salvo que exista evidencia de retención hidrosalina a pesar de una dieta hiposódica. Debe utilizarse un diurético tiazídico (hidroclorotiazida o clortalidona) a dosis bajas ya que el tratamiento diurético excesivo provoca reducción del volumen plasmático, del gasto cardiaco y de la presión arterial, con la consiguiente estimulación neuroendocrina deletérea (1).

- Clase funcional II-IV de la NYHA: Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca sintomática deben recibir tratamiento con IECA, si es tolerado, de por vida. La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide debe considerarse en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento con IECA por hipotensión sintomática, azoemia, hiperpotasemia, tos, rash o edema angioneurótico. La dosis inicial debe ser de 5-10 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al día y 10 mg de hidralazina cuatro veces al día, y debe incrementarse gradualmente hasta los 40 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al día y 75 mg de hidralazina cuatro veces al día. La administración oral de nitratos requiere un período de descanso nocturno de al menos 10 horas para evitar la tolerancia. Estos pacientes requieren habitualmente diuréticos. Puede comenzarse con una tiazida, pero si la perfusión renal está disminuida es preferible utilizar un diurético de asa (furosemida o bumetanida) (7).

Los pacientes deben pesarse a diario. Un aumento del peso en torno a 1-2Kg. es una indicación para aumentar la dosis de mantenimiento del tratamiento diurético y en ocasiones suplementarlo. Por ejemplo 2,5 mg de metolazona puede añadirse durante dos o tres días al diurético de asa para estabilizar el peso (1).

Es precisa una monitorización de la función renal, la elevación de la urea habitualmente cede con la disminución de la dosis del diurético sin necesidad de retirar el IECA. A medida que se desarrolla la resistencia al tratamiento con diurético es útil la combinación de varias drogas con efectos a distinto nivel en la nefrona, por ejemplo una tiazida o metolazona mas un diurético de asa.

Si existe retención de hidrosalina severa con refractariedad al tratamiento diurético puede ser útil la infusión de inotropos intravenosos (dobutamina o dopamina) y/o furosemida en perfusión continua (11).

La hipopotasemia y la alcalosis por contracción son efectos secundarios frecuentes del tratamiento diurético vigoroso. Será preciso, por tanto, reponer las pérdidas de potasio con suplementos o añadiendo diuréticos ahorradores de potasio.

La eficacia terapéutica de la digoxina en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y en ritmo sinusal es una de las controversias permanentes en el tratamiento de la enfermedad, recientes evidencias muestran que la retirada del tratamiento digitálico empeora la sintomatología de los pacientes tratados con IECA y un reciente ensayo, el DIG (Digitalis Investigation Group), en 7500 pacientes con Insuficiencia Cardiaca no mostró beneficio en cuanto a mortalidad pero si una reducción en los ingresos hospitalarios (2).

Los bloqueantes de los canales del calcio se usan como antianginosos o antihipertensivos en pacientes con Insuficiencia Cardiaca, pero habitualmente empeoran la sintomatología y tienen efectos adversos en la supervivencia y por tanto no pueden considerarse fármacos seguros ni efectivos para el manejo de la enfermedad, sin embargo el ensayo PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) demostró que la administración de amlodipino no se acompaña de estos efectos adversos en la morbilidad y mortalidad e incluso tuvo un efecto favorable en la supervivencia de las miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico (11).

Existen evidencias recientes de que el tratamiento de la disfunción diastólica en la Insuficiencia Cardiaca con bloqueantes beta-adrenérgicos conlleva a una mejoría de la función ventricular, de la utilización energética, de los síntomas, y revierte o frena el proceso de remodelado ventricular (1).

La anticoagulación con dicumarínicos se ha recomendado en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca para prevenir la embolización sistémica. Aunque no existen estudios prospectivos, el análisis retrospectivo de otros ensayos en pacientes con esta enfermedad ha mostrado una escasa incidencia de fenómenos embólicos.

Por tanto en la actualidad se recomienda la anticoagulación en pacientes con trombo intraventricular tras un infarto de miocardio y/o fibrilación auricular crónica. No existen ensayos controlados que demuestren la utilidad de la anticoagulación en otros pacientes con Insuficiencia Cardiaca en ritmo sinusal y su uso es por tanto controvertido.

Las arritmias ventriculares son frecuentes en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Actualmente no existen datos que justifiquen el tratamiento de las arritmias ventriculares asintomáticas. Los pacientes con síntomas secundarios a taquicardias ventriculares, bradicardias o síncopes cardíacos deben ser sometidos a estudios específicos. Varios ensayos clínicos se han diseñado para evaluar el papel de la amiodarona y de los desfibriladores implantables en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca y sus resultados han sido contradictorios. Por tanto el uso empírico de la amiodarona en estos pacientes precisa de nuevos estudios (6).

El objetivo terapéutico en la Insuficiencia Cardiaca por disfunción diastólica es reducir los síntomas secundarios a la elevación de la presión de llenado ventricular sin una reducción significativa del gasto cardiaco, para ello es preciso utilizar con cautela los diuréticos y nitratos. Los bloqueantes del calcio y beta-adrenérgicos pueden aumentar la relajación ventricular pero existen pocos datos que apoyen esta teoría, y es probable que su efecto beneficioso sobre el llenado diastólico se deba a la disminución de la frecuencia cardíaca. Los IECA pueden utilizarse pero tampoco existen datos en la literatura que apoyen su efecto beneficioso en la disfunción diastólica (11).

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda:

Los pacientes con elevaciones agudas de presión en la aurícula izquierda (PAI) suelen presentarse con Insuficiencia Respiratoria Aguda por Edema Pulmonar y signos de hipoperfusión por descenso del gasto cardiaco (GC) e hipoxia tisular. La orientación diagnóstica inicial debe basarse en una rápida historia y exploración. El tratamiento, como en otras situaciones de emergencia, consiste en una serie de medidas priorizadas de aplicación prácticamente simultánea cuyo objetivo final es establecer una adecuada oxigenación tisular.

El paciente debe permanecer en reposo y en posición semisentada. La monitorización básica inicial incluye el registro electrocardiográfico continuo, la toma frecuente de la presión arterial, la pulsioximetría y la diuresis. Debe canalizarse inmediatamente, al menos una vena periférica con un catéter de grueso calibre y extraer muestras para el examen bioquímico (incluye CPK), hemograma y estudio de la coagulación. La punción arterial para análisis gasométrico no debe retrasar otras medidas terapéuticas y en los casos en que se sospeche un Infarto Agudo del Miocardio debe obviarse para evitar problemas hemorrágicos con el tratamiento trombolítico (1).