Alternativa terapéutica en los pacientes con sepsis y riesgo de evolucionar a shock séptico en el Hospital “General Docente Pedro Betancourt “Jovellanos Mayo del 2008-Diciembre del 2010

Dr. José Ramón Cuba Lores. MSC en Urgencias y Emergencias Médicas. Especialista de Primer grado en Medicina Interna – Medicina Intensiva.
Dr. Reynaldo Elías Sierra. Especialista de primer grado en Cardiología. Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva
Dunia Odanis García Meriño. Enfermera Intensivista.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo longitudinal, analítico, estudio de corte en el periodo de tiempo correspondiente a Mayo del 2008 a Diciembre del 2010, en el Hospital General Docente Pedro Betancourt del municipio Jovellanos, Provincia Matanzas. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por los pacientes con sepsis y riesgo de evolucionar al shock séptico que acudieron al cuerpo de guardia o que se encontraban hospitalizados en dicho Hospital. La muestra estuvo compuesta por 100 pacientes, los que se enmarcaron en nuestro universo de trabajo. De acuerdo a la discusión y análisis de los resultados en la tabla I, según sexo y edad, existió un predominio del sexo masculino y, respecto a los grupos etarios, fueron los pacientes entre de 70-80 años.

En la tabla II, de acuerdo a los factores relacionados con las características del agente invasor, predominaron los pacientes de la tercera edad. En la tabla III, el servicio que más aportó fue el servicio de Medicina Interna

En la tabla IV, de acuerdo a la localización de la sepsis, el mayor porcentaje fue para las sepsis respiratorias. En la tabla V, de acuerdo a la precocidad del tratamiento protocolizado, se demostró que en la primeras 6 horas fueron valorados el mayor porcentaje de pacientes.

De acuerdo a la aparición de las complicaciones, fueron más frecuentes antes de la aplicación del protocolo (así lo demuestra la tabla VI). En la tabla VII, la mortalidad fue mayor en los procedentes de la sala de medicina y cuerpo de guardia y por último los atendidos después de las 24 horas fueron los que evolucionaron fatalmente. De esta forma lo observamos en la tabla VIII.

Palabras Clave: sepsis, sepsis grave, shock séptico

Introducción

Si bien es cierto que en la Medicina no existen temas que no sean de interés, hemos considerado conveniente tratar un problema que universalmente enfrentamos los médicos, no importando a que especialidad nos dediquemos: nos referimos a la sepsis, tema apasionante y en constante renovación, dado a que con la misma celeridad con que descubrimos nuevos antimicrobianos, también las bacterias elaboran nuevos mecanismos de defensa que le conceden resistencia a éstos.

La práctica médica está experimentando numerosos cambios a los que debe adaptarse cualquier profesional del ámbito sanitario. Un breve análisis del índice de esta sección nos indica que se están implantando conceptos y modalidades que harán nuestra actividad muy diferente de la que era habitual durante el siglo que estamos abandonando. La época actual se ha venido a llamar "era de la revolución informática", por lo mucho que los recursos de esta índole están invadiendo todas las actividades humanas, incluidos los ámbitos de nuestra profesión. A diferencia de las épocas anteriores en las que dominaba la medicina terapéutica o sanadora, actualmente se hace cada vez mayor énfasis en los aspectos médicos de tipo epidemiológico y preventivo. (1, 2, 3, 4,5)

Están surgiendo numerosas modalidades sanitarias apenas conocidas en el siglo anterior, tales como la cirugía ambulatoria o la hospitalización a domicilio. Por otro lado, un gran capítulo considerado antaño como medicina casi heroica, la trasplantología, se ha consolidado como algo normal. Se está haciendo énfasis sobre calidad de vida y, en consecuencia, sobre el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos. Cada vez adquieren mayor importancia numerosas vertientes de la bioética, así como la intervención de la justicia en relación a la práctica médica. La insuficiencia de recursos obliga a su utilización racional, lo cual ha generado los nuevos modelos de gestión sanitaria y la creciente intervención de factores económicos en nuestra práctica. Por otro lado, parece conveniente que las actuaciones médicas se fundamenten en datos objetivos, lo cual ha generado un interesante aunque aún debatido movimiento de "medicina basada en la evidencia". La actividad asistencial no puede estar de espaldas de los progresos que se obtienen con la investigación, tanto básica como clínica. (6, 7, 8, 9, 10, 11,12)

El incremento a la sepsis grave y al shock séptico en el mundo se ha convertido en un grave problema de salud. Actualmente son definidos como una entidad clínica desde 1992 a partir de las definiciones del American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine y modificados en la Conferencia Internacional para la definición de sepsis del 2001, ambos son un importante problema de salud en el mundo entero donde por ejemplo solamente en Estados Unidos se detectan 750.000 nuevos casos por año y es la principal causa de muerte no cardiaca en la unidad de cuidados críticos y la tercera causa de muerte en la población general. Pese a los marcados esfuerzos en el cuidado estos pacientes, la tasa de mortalidad oscila entre un 28 – 50%, el costo total y la estadía hospitalaria aumentó. (13,14)

Pronovost señaló que la mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los próximos 25 años no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas terapias, sino del usó más efectivo de las ya existentes.

A lo largo de los últimos 40 años, la prevalecía de muerte debida a sepsis en los países occidentales se ha multiplicado por diez. En la actualidad, en EE.UU. se producen 400.000 casos de sepsis anuales, que ocasionan alrededor de 200.000 shock sépticos y 100.000 muertes. En Europa se registran entre 400.000-500.000 casos anuales, por lo que la incidencia de bacteriemias se sitúa entre 5 y 30 episodios por cada 1.000 ingresos y la mortalidad directamente relacionada se aproxima al 20% de los casos. En las unidades de cuidados intensivos aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollarán sepsis con una mortalidad cercana al 50% frente al 16% de los pacientes sin sepsis. (15)

Durante las dos últimas décadas, el aumento de las manipulaciones instrumentales (genitourinarias, respiratorias, cateterismos), la administración de perfusiones endovenosas, las intervenciones quirúrgicas cada vez más agresivas (prótesis, injertos intravasculares, trasplantes), la mayor supervivencia de los pacientes que padecen inmunosupresión por edad avanzada, enfermedad de base o tratamiento, ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente a expensas de las de origen intrahospitalario. (1, 2, 16,17)

Nuestro país(Cuba), no está exento de este incremento, debido a que nuestra población al igual que la de nivel mundial se encuentra en un envejecimiento, dado a los logros alcanzados en cuanto a salud se refiere por nuestra revolución y su lucha encarecida por aumentar la expectativa de vida. Esto con lleva a que al aumentar la edad existen mayores posibilidades de presentar factores de riesgos asociados al envejecimiento. Por ejemplo tenemos que en el Hospital ¨Calixto García¨ en el período comprendido de 2002 a 2004 hubo un incremento de pacientes con sepsis que requirieron de ingresos en salas de cuidados intensivos con un aumento total de 30% con relación a años anteriores. (18)

La provincia de Matanzas con el incremento de la salas de cuidados intensivos municipales ha tenido en los últimos años una mayor tasa de pacientes atendidos con sepsis severas, pero con un menor porcentaje de fallecimiento por esta enfermedad. Esto se debe a que se está haciendo un mejor diagnóstico y llevando una atención adecuada y precisa. Nuestra población perteneciente al municipio de Jovellanos no está exenta. Esto se demuestra dado a que en los últimos 2 años presentamos en nuestro servicio una alta prevalencia de esta enfermedad con un total de 100 pacientes atendidos en UCI, con un 38% de fallecidos, lo que era mayor en años anteriores entre un 50 – 55%, así lo demuestran los datos estadísticos.

La prevención de la sepsis severa y el shock séptico es posible actuando sobre diferentes factores de riesgo que pudieran modificarse y otros ser controlados para prevenir el desarrollo de éstas, en el paciente séptico. En esta entidad las características de la mortalidad son muy variadas pero se pueden dividir en dos grandes grupos, las derivadas del grado de respuesta del individuo frente a las noxas específicas y los determinados por las distintas comorbilidades existentes previamente a la infección y las derivadas de la terapéutica. Ambas actúan en conjunto y brindan una marcada heterogeneidad de pacientes con distintos factores pronósticos. (4, 7, 19,20)

En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos familiares o individuos que presentan más posibilidades que otros de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos la conciencia científica demuestra cada uno de ellos que, en primer lugar las enfermedades no se presentan aleatoriamente y segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus razones. Esta se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. (8, 21, 22,23)

Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo [biológicos, ambientales, de comportamiento, socioculturales, económicos] pueden sumarse los unos a los otros y aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción. (21, 24,25)

Teniendo en cuenta la esencia de lo planteado anterior, surge la necesidad de establecer una alternativa terapéutica para el tratamiento precoz de los pacientes con sepsis y riesgo a evolucionar al shock séptico, desde su primera valoración en cuerpo de guardia, en sala o en sala de cuidados intensivos del Hospital Pedro Betancourt en Jovellanos, servicio de reciente comienzo con cinco años de trabajo, pero que no escapa de esta entidad, ni de las complicaciones a que esta puede evolucionar.