Colecistectomía videolaparoscópica electiva en pacientes de la tercera edad.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”

Autores:

• Dra. Iris Soberón Varela. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.
• Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.
• Dr. José Antonio Hernández Varea. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

La litiasis vesicular es la segunda causa de intervención quirúrgica electiva y sus complicaciones la segunda causa de urgencia. Si pensamos que la expectativa de vida cada vez es mayor en el mundo, nos daremos cuenta de que el número de ancianos que necesitan ser intervenidos quirúrgicamente por afecciones de la vesícula biliar también lo será; realidad ésta a la que tenemos que enfrentarnos.

Objetivos: El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad de la colecistectomía videolaparoscópica electiva en los pacientes de 60 años o más.

Método: Se realizó un estudio retro y prospectivo, descriptivo, de corte transversal a todos los pacientes de la tercera edad, a quienes se les realizó colecistectomía videolaparoscópica en el período de febrero 2005 a marzo 2008. Se analizaron variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Se utilizó la clasificación ASA, para evaluación preoperatoria anestésica.

Resultados: De un total de 461 colecistectomías videolaparoscópicas electivas realizadas en el período señalado, 182 se efectuaron a pacientes mayores de 60 años (39.4%), la edad promedio de 69 años, el hallazgo operatorio más frecuente la litiasis vesicular (83.5%) y la enfermedad asociada la HTA (47.8%). Clasificados ASA II el 81.8%. Se realizó conversión en el 1% de los casos, índice complicaciones de 1.64%. No hubo sepsis de la herida, ni fallecidos.

Conclusiones: La colecistectomía videolaparoscópica electiva es segura en pacientes de la tercera edad, con lo cual se evitarían cirugías urgentes por complicaciones de la enfermedad biliar y el consecuente aumento en la morbimortalidad.

INTRODUCCIÓN

La litiasis biliar es una afección muy extendida en el mundo, según algunos afecta entre un 10 al 20% de la Población Mundial. En nuestro país, esta entidad es muy frecuente; y en los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervención en cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; (1) además los métodos no quirúrgicos como la terapia de dilución, de contacto, litotricia extracorpórea, entre otras, sólo han logrado resultados satisfactorios en el 26 al 61% de los pacientes y las tasas de recidiva a los 10 años son del 66%. Por lo que el método quirúrgico es el de elección. (2)
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección, es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad. (3)

El importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 15% de la población tiene 60 años o más, (4) ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos, entre ellas la litiasis biliar. Las complicaciones de ésta aumentan con la edad, y cada vez se presentan nuevos casos con esta afección, en edades superiores a los 60 años, lo cual significa un reto importante; ya que el adulto mayor presenta declinación fisiológica de los principales órganos y sistemas, relacionados con el envejecimiento mismo y con los procesos patológicos que se observan en la tercera edad. El conocimiento del estado fisiológico de cada paciente es importante para determinar en el preoperatorio el riesgo que implica esta cirugía y para disminuir este riesgo en el intraoperatorio; pues, el estado de salud varía considerablemente entre los individuos. Compárese, por ejemplo, un anciano de 85 años saludable, alerta, vigoroso y un hombre de 60 años malnutrido, discapacitado físico y con demencia multiinfarto. El médico debe abordar a cada paciente sobre la base del estado fisiológico y funcional que presenta. El desarrollo de una estrategia de manejo realista deberá ser establecido después de la evaluación integral del paciente y después de consultar con su familia o con quien lo cuida. (5)

Las intervenciones de urgencia en los ancianos eleva de forma importante la morbimortalidad, del 1% en la cirugía electiva al 45% en la cirugía de urgencia, por lo que es de suma importancia cuando se diagnostica la colecistopatía intervenir quirúrgicamente para prevenir sus complicaciones muchas veces fatales.

Es cierto que a través de la historia, a los ancianos les ha sido negada la cirugía, por el riesgo real que presentan, y hasta hace unos años el paciente geriátrico era considerado un enfermo con alto riesgo y la cirugía era sólo utilizada cuando otros procederes terapéuticos estaban agotados. En los últimos años, la expectativa de vida aumenta cada día, al igual que el índice de intervenciones quirúrgicas y los cirujanos están más dedicados a operar estos pacientes; (6, 7) además junto con el aumento de la edad de la población; las técnicas quirúrgicas y anestésicas van avanzando. Actualmente el 40% de las actividades quirúrgicas se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, con más riesgo para la cirugía que los jóvenes. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerle la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada. (8, 9) El deterioro de los mecanismos fisiológicos, hace que estos pacientes muestren menor capacidad de reacción ante el estrés en general y quirúrgico en particular.

En 1985 en Boblingen, Alemania el cirujano Erich Muhe, realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica (CVL), (5, 10) esta primera intervención quirúrgica inició una era en la historia de la cirugía. Desde entonces ha habido una revolución, y la rapidez con la que se desarrolla esta técnica no tiene precedentes. Esto trajo consigo un enorme desarrollo tecnológico, lo que ha hecho que en el plazo de 10 años se hayan revolucionado los “Gold Standar” en muchas intervenciones, como es el caso de la colecistectomía. Sus ventajas evidentes para el paciente y la sociedad han motivado el interés creciente en desarrollar esta técnica. (10, 11)

Cuando surge la cirugía videolaparoscópica, también los ancianos constituyeron una contraindicación relativa, (12) porque a las modificaciones fisiológicas propias de la edad y a las enfermedades asociadas, se le unió, la necesidad de crear un espacio de trabajo (neumoperitoneo), con el consecuente aumento de la presión intraabdominal, y la repercusión hemodinámica que esto representa para cualquier persona, y que en los ancianos se hacían más peligrosas. Por otra parte, la evolución más prolongada en el tiempo de la patología biliar, y la reserva cardiopulmonar disminuida; constituyeron condiciones de mayor riesgo anestésico-quirúrgico, motivo por el cual este proceder les fue negado en sus inicios. (12)

Pero a medida que se adquiría más experiencia en esta vía de abordaje se fueron incluyendo los ancianos, para quienes esta cirugía es muy beneficiosa; por las bondades que tiene, como menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, sensación superior de bienestar, menor daño tisular, menos sepsis de las heridas, hernias incisionales y evisceraciones, incorporación más rápida a sus tareas habituales, se evita la exposición y manipulación prolongada del intestino, por lo que disminuye el uso de infusiones endovenosas, disminuyendo la estadía postoperatoria, con repercusión económica evidente.

Hoy en día más del 75% de las colecistectomías se realizan por esta vía de abordaje (6,7), y a los ancianos no se les debe privar de las bondades de esta modalidad quirúrgica; porque además ellos son más vulnerables a las complicaciones y molestias postoperatorias. Desde el momento en que la laparotomía supone un mayor estrés en el anciano, la cirugía laparoscópica se puede considerar como un abordaje particularmente ventajoso en esta población (13, 14,15, 16,17).

No obstante, aún hoy en día con el desarrollo tecnológico y los avances en la cirugía mínimamente invasiva, hay familiares y médicos que sostienen el criterio de no intervenir quirúrgicamente a los ancianos, por el riesgo que esto constituye, sin tener presente que una cirugía de urgencia en estos pacientes es lo que aumenta la morbimortalidad.

Es también cierto que las posibilidades de conversión a cirugía abierta son más altas en los geriátricos, que en los pacientes más jóvenes, precisamente porque el tiempo más prolongado de padecer la enfermedad vesicular, los cuadros agudos, y muchas veces solapados que presentan estos enfermos, hacen más difícil la disección quirúrgica. No obstante la conversión, a colecistectomía abierta no debe ser considerada como una complicación; sino como un buen juicio quirúrgico intentando prevenir que ocurran complicaciones serias que pueden poner en peligro la vida del paciente (18,19).

El propósito de éste trabajo es demostrar mediante los resultados obtenidos la factibilidad del tratamiento quirúrgico videolaparoscópico de todos los pacientes de 60 años o más, con afecciones de la vesícula biliar que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán”, en el período de tiempo comprendido de febrero 2005 a marzo 2008.