El mioma uterino, es una de las mayores fuentes de morbilidad ginecológica en mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico es eminentemente clínico, se soporta en los exámenes paraclínicos como la ultrasonografía y en la histerosalpingografía como métodos de elección. En cuanto a su tratamiento, depende del tamaño y la localización de los miomas, así como también de la severidad de los síntomas. Si los síntomas aparecen, las opciones terapéuticas son: Tratamiento médico: antiinflamatorios no esteroideos, píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal. Tratamiento quirúrgico: miomectomía o histerectomía.

Todo lo anterior indujo a la investigadora a realizar este estudio en pro de determinar la frecuencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011. El trabajo fue de tipo no experimental, de corte transversal, tipo de campos, descriptiva, retrospectiva; al ser éste un estudio retrospectivo, la población está dada por registros médicos como son las historias clínicas de pacientes que se atendieron en la consulta de ginecología del hospital José María Carabaño Tosta de Maracay, revisándose un total de 2.354 historias del lapso estudiado. En cuanto a la muestra, quedó constituida el 5% de la población es decir, se seleccionaron de 20 en 20 hasta completar 115 historias, utilizando un muestreo probabilístico al azar simple.

En concordancia con el tipo de investigación, se precedió a estructurarla en cinco capítulos a saber: un capítulo I, correspondiente a la problemática donde también se plasman los objetivos y la justificación, el II capítulo enmarca los antecedentes y las bases teóricas, el III capitulo hace referencia a la metodología utilizada reflejando el tipo de investigación, la población y muestra el instrumento de recolección de información el procedimiento de análisis de la información. En el capítulo IV se reflejan los resultados mediante cuadros y gráficos, en el capitulo V se plasman las conclusiones y recomendaciones, para posteriormente ostentar las referencias bibliográfica y finalmente los anexos.



CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente junto a los pólipos endometriales del aparato genital femenino (1). Los miomas están constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Se les ha designa múltiples formas, existiendo una abundante sinonimia: leiomioma, fibroma, mioma, escleroma, fibroide, miofibroma (2). Morfológicamente son tumores bien circunscritos, separados, firmes, de color blanco grisáceo y cuyo tamaño varía desde nódulos pequeños fácilmente visibles a tumores masivos que rellenan la pelvis. Crum, señala que los miomas se encuentran en al menos en un 25% de las mujeres en edades de reproducción activa y son más frecuentes en la raza negra (1). Otros afirman una prevalencia del 20% al 40% en mujeres mayores de 30 años, siendo excepcionales antes de la pubertad y después de la menopausia (2-3).

Se cree que son causados por una excesiva estimulación de los estrógenos (hormonas que se producen en los ovarios), que actúan sobre una o varias células de las fibras musculares del útero susceptibles a responder en forma exagerada, dando lugar a la proliferación desmedida y la formación de tumores. Dentro de los factores de riesgo se presenta

a), Edad: Es más frecuente durante la 4ª y 5ª décadas de la vida (30 a 49 años), ya que es, en esta etapa en la que hay mayor tiempo de exposición a un estímulo estrogénico;
b), Raza: Es más común en la mujeres negras que en las blancas y más en las orientales que en las sajonas;
c), Paridad: Mientras más embarazos a término, menor frecuencia de miomatosis. Esto probablemente sea por el efecto protector de la progesterona, que se mantiene elevada durante el embarazo. De ahí que sea frecuente observar miomatosis en mujeres con esterilidad, que han retrasado la edad de su primer embarazo, o en las que no han deseado tener hijos.
d), Obesidad: Por cada 10 kg., de exceso de peso, aumenta el riesgo de padecer miomatosis en un 21%, ya que el tejido adiposo produce una hormona semejante a los estrógenos (estrona), que pudiera estimular el desarrollo de los miomas.

Es importante acotar lo referido por Hillard y Colb. (4) Cuando refiere que entre los factores de protección se encuentran: a), Uso de anticonceptivos: sobre todo aquéllos basados únicamente en derivados de la progesterona por ejemplo, Depoprovera y norplan; también señala el Tabaquismo: esto se cree que es debido a cierto efecto antiestrogénico causado por las substancias existentes en el tabaco, aunque no es recomendable su uso. (4).

En cuanto a las prevalencias estas, son obtenidas de otros países como EE.UU. y España, en tanto que en Venezuela, sólo se dispone de la frecuencia de esta patología en las pacientes histerectomizadas. Podemos citar los estudios de José Moreno, quien encontró en su estudio de histerectomía en 321 casos de fibromatosis uterina, que de 558 histerectomías realizadas el 57% tenía diagnóstico macroscópico e histopatológico de fibromatosis (5). Augusto Diez, publicó una revisión de 350 histerectomías durante 1946 a 1948 donde el 48% (170 casos) fueron por fibromiomas (5). López, presentó que de 283 histerectomías, 165 casos (58%) fueron por fibromatosis uterina (6). De allí, la importancia de investigaciones como esta, que permitan suministrar información para actuar frente a esta lesión, considerada un problema de salud pública en otros países.

La miomatosis uterina es una proliferación del músculo liso y tejido fibroso conectivo denso del útero, que en 2004 representó 1.3% de los ingresos hospitalarios. Son los tumores más comunes en la mujer; no se conoce la incidencia real porque suelen ser asintomáticos; se calcula que afectan a 1, 5 mujeres en edad reproductiva; en necropsias se han detectado en 50% de los úteros.(6) El leiomioma se origina por una mutación unicelular, y su crecimiento resulta de la acción de esteroides ováricos, progesterona y patrones hereditarios (genes BRCA1 y BRCA2), lo cual incrementa los factores de crecimiento tisular y estimula el gen Bal-2, evita la muerte celular (7).

Estos tumores son causantes de una cantidad enorme de consultas y hospitalizaciones por hemorragias uterinas anormales que impresionan y preocupan a pacientes y familiares, y suelen recibir múltiples tratamientos hormonales. Aunque la mayoría son asintomáticos, cuando superan cierta cantidad y tamaño y comprimen órganos vecinos, también producen síntomas: hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias), dolor, opresión pélvica, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria, polaquiuria e incluso incontinencia de esfuerzo, dispareunia y alteraciones de la motilidad intestinal. (8,9)

La detección clínica se realiza mediante palpación abdominal media y profunda bimanual, pero, generalmente se identifica por ultrasonografía. También son encontrados con frecuencia en laparotomías por alguna urgencia abdominal. (10). El ultrasonido es el estudio más confiable en el diagnóstico de miomatosis; todo ello, porque permite hacer diagnósticos diferenciales (gestación, otros tumores genitales o extragenitales); tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 99% con transductores intravaginales, equipos de alta resolución y personal especialmente capacitado.

La histerosalpingografía y la histeroscopia son útiles para visualizar anormalidades en la cavidad uterina y en miomas submucosos. (9,10). El tratamiento médico no es curativo, lo cual debe informarse a la paciente. Los progestágenos, análogos de gonadotrofinas, danazol, mifepristona, raloxifeno y otros, no han mostrado utilidad real además de tener indicaciones relativas, resultados variables y efectos secundarios indeseables. Sus objetivos son aliviar los síntomas y reducir el tamaño del tumor, por lo que es razonable como parte del protocolo preoperatorio, para reducir el riesgo de hemorragia transquirúrgica y simplificar la cirugía. (11).

El tratamiento quirúrgico de la miomatosis uterina es el más efectivo: miomectomía o histerectomía, abdominal o vaginal, laparoscópica o por laparotomía tradicional. Algunas mujeres lo prefieren como primera elección, para terminar con los síntomas. La cirugía debe ser bien indicada en 60% de los úteros extirpados no hay lesiones anatomopatológicas, lo que obliga a replantear el estado del arte y aplicar técnicas menos agresivas y de menor costo. (12,13). La experiencia clínica ha demostrado que el mejor momento para la cirugía es la primera semana postmenstrual, y así evitar el sangrado catamenial sobre las suturas recientes y mejorar la evolución postoperatoria de la paciente. (14).

Entre los datos de alarma que sugieren intervención quirúrgica inminente, se encuentran:

a) Hemorragia con repercusiones hemodinámicas, como hemoglobina menor a 10 g/dL o anemia sintomática.
b) Diámetro del mioma > 6 cm o crecimiento global del útero equivalente a 12-14 semanas de gestación.
c) Síntomas graves de compresión a órganos vecinos.
d) El dolor por sí mismo podría indicar cirugía por degeneración aguda, torsión o prolapso de miomas submucosos pediculados. (15).

La importancia del conocimiento de esta patología se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jóvenes o cuando complican la gestación por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aún cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la vida de la paciente (16). Existen situaciones clínicas que requieren especial atención como es su relación con la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con miomatosis y la mujer post-menopausia con miomas (17).