CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

Una vez guiado el problema de estudio, y cuando además se han evaluado su relevancia y factibilidad, es necesario sustentar teóricamente la investigación, ello implica analizar y exponer las teorías, los enfoques teóricos, las investigación y antecedentes en general que se consideren válido y en correspondencia con el estudio que se está efectuando (26).

Antecedentes de investigación

Con la finalidad sustentar la presente investigación, se realizó la respectiva revisión de un conjunto de estudios relacionados con el tema. De allí, que diversas investigaciones han abordado este tópico para determinar la incidencia de la miomatosis uterina tomando en cuenta la certeza diagnóstica ya que se evidencia un número de casos significativos en la consulta externa de ginecología del hospital Dr. José María Carabaño Tosta adscrito al Instituto venezolano de los seguros sociales en Maracay; por lo que a continuación se presentan una serie de investigaciones relacionadas con la temática estudiada citando primeramente:

Un estudio investigativo titulado: Incidencia de miomatosis uterina en las pacientes que acudieron a la consulta del servicio de ginecología y reproducción humana del Hospital “Carlos J Bello”. Cruz Roja Venezolana, Caracas. El presente es un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, el cual implicó la revisión de 724 historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta del servicio de ginecología y reproducción humana del Hospital “Carlos J. Bello”, desde enero 2008 a julio 2009, para realización de ecosonograma transvaginal. La muestra estuvo constituida por un total de 170 pacientes con diagnóstico de miomatosis uterina. También fueron estudiados los factores: motivo de consulta, hábito tabáquico, uso de anticonceptivos orales (ACO), paridad, edad reproductiva (27). De las 724 historias revisadas en esta investigación 170 pacientes (23,5%) presentaron diagnóstico de miomatosis uterina y 554 pacientes no presentaron el diagnóstico (76,5%).

El rango etáreo estuvo comprendido entre 25 y 62 años. En cuanto a los motivos de consulta 23 pacientes (14%) presentaron trastornos menstruales, mientras que 126 (74%) estaban asintomáticas y 34 pacientes (12%), refirieron dolor abdominal. Del total de las pacientes 83 (19%) no presentaron hábito tabáquico, el resto de las pacientes 87 (81%) refirió hábito de fumar. En cuanto al antecedente de embarazos se obtuvo que 37 pacientes (22%) de la muestra en estudio fueran nuligestas, mientras que 133 mujeres (78%) eran multíparas. Según el uso de anticonceptivos orales (ACO), 90 mujeres (73%) correspondieron a las pacientes que utilizaron anticonceptivos orales, mientras que 80 (27%) no utilizaron anticonceptivos orales (ACO) como método anticonceptivo. En el mismo estudio dividimos a la población en mujeres con edad reproductiva las cuales fueron 37 pacientes (22%) y pacientes que no se encuentran en edad reproductiva 133 (78%) (27).

De igual manera se presenta el estudio: Miomatosis uterina en edad juvenil. A propósito de un caso clínico. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”. Paciente de 19 años de edad, nuligesta, núbil, fecha última regla (FUR): no precisa; quien acude por presentar sangrado a través de genitales de moderada cantidad desde hace un mes; concomitantemente dolor en hipogastrio y mareos. Examen físico: TA 90/60 mmHg, pulso: 97 latidos por minuto (lpm), respiraciones: 20 rpm. Piel: palidez cutáneo mucosa. Abdomen: blando, deprimible, se palpa masa tumoral dolorosa que alcanza hasta la cicatriz umbilical. Genitales externos: se evidencia sangrado en escasa cantidad e himen indemne (28).

Paraclínicos: hemoglobina (Hb): 4,0 g/dl, hematocrito (Hto): 13,3%, plaquetas: 298 000, se indicó 3 concentrados globulares. Ecografía pélvica: miomatosis uterina gigante (l: 14,5 cm, t: 9,0 cm, ap: 7,9). Se practicó celiotomía con incisión de Pfannestiel: se intentó miomectomía resultando infructuosa, se practicó histerectomía subtotal con conservación de anexos. hallazgos: útero aumentado de tamaño de 15 x 10 x 9 cm; 800 g, deformados por varias lesiones nodulares subserosas, el mayor de los cuales mide 7 cm y la menor 3,5 cm. se abre pieza operatoria: pólipo endometrial de 10 x 4 cm. estudio anatomopatológico: tumores benignos leiomiomas 4 y 5 subserosos intramurales. El pólipo se corresponde a un pólipo endometrial con áreas de metaplasia escamosa madura e inmadura superficial y un exudado inflamatorio mixto difuso con áreas de metaplasia escamosa. Endometrio de patrón proliferativo, parcialmente autolisado (28).

En el mismo orden de ideas se cita el antecedente: Mioma uterino gigante y embarazo: A propósito de un caso. Hospital “Luis ortega”. Nueva Esparta. Porlamar. Paciente de 38 años de edad, primigesta. Quien acude a consulta por 1ª vez el 23/06/2009 por aumento de volumen abdominal y atraso menstrual de 12 semanas más 5 días. FUM: 26/03/2009. Circunferencia abdominal 90 cm y altura uterina no se precisaba, ya que se palpaba una tumoración supra umbilical de aproximadamente 30 cm, en epigastrio y ambos flancos, de superficie lisa, dura, bordes regulares, adherido a planos profundos levemente doloroso a la movilización. Al tacto ginecológico el cuello uterino estaba posterior, cerrado y doloroso a la movilización. Sin ningún otro hallazgo (29).

Se efectúa ecosonografía abdomino-transvaginal confirmándose la presencia de un útero grávido con un embrión único vivo con actividad cardíaca presente, acorde para una gestación de 13 semanas. Se visualiza tumor sólido homogéneo de bordes nítidos que mide aproximadamente 20 cm de diámetro. TAC de abdomen que reporta LOE de probable etiología miomatosa vs leiomiosarcoma. Exámenes de rutina de control de embarazo sin ninguna alteración. Durante los controles manifestaba dolor discreto en relación a la masa tumoral. se deja en hospitalización para discusión del caso por especialistas del servicio, quienes deciden su resolución quirúrgica el 30/07/2009, cursando 13 semanas más 5 días de gestación, se realiza laparotomía infra umbilical ampliada a región para umbilical izquierda(29).

Se comprueba la presencia de un útero grávido con la presencia de un mioma pediculado, localizado en cuerno derecho, que mide aproximadamente 30 cm de diámetro de superficie rugosa y color blanquecino, de mayor tamaño que el resto del útero grávido, en cara posterior de útero se observo 2 miomas pequeños. La biopsia de la tumoración fue enviada al servicio de anatomía patológica, actualmente en espera de resultados. La evolución postoperatoria no presentó complicaciones mediatas del embarazo y feto (29).

Degeneración quística de un fibroma uterino. Caso clínico. Refiere la autora que los leiomiomas uterinos constituyen un problema de salud a nivel mundial ya que representa el motivo de consulta de ginecología más frecuente en nuestros hospitales. Afecta a las mujeres de la 4ta y 5ta décadas de la vida preferentemente y se presentan casi siempre en forma sintomática aunque un número no despreciable de casos constituyen hallazgos ecográficos y endoscópicos. Son múltiples las complicaciones de este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su tratamiento quirúrgico ya sea por vía laparotómica o videolaparoscópica (30).

La transformación quística del leiomioma uterino constituye una complicación poco frecuente según la literatura revisada por tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa frecuencia en nuestro diario quehacer. Se hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso con una complicación poco frecuente de un fibroma uterino en una paciente que ingreso por un tumor hipogástrico para estudio, cuyo examen físico y complementario mostraron erróneamente la presencia de un tumor sólido de ovario derecho. Se opero electivamente encontrándose gran fibroma uterino pediculado y con degeneración quística. Se exponen los hallazgos histológicos y se muestran fotos del tumor (30).

Anatomopatológicamente, al corte del útero encontramos que los miomas son duros, blanquecinos con brillo nacarado, en cuyo espesor puede secundariamente haber focos de necrosis debido a dificultades de vascularización, de un color rojo oscuro y consistencia blanda que a veces se transforma en gelatinosa. Pueden sufrir degeneraciones quísticas, hialinas, mucoide o mixomatosa, metamorfosis grasa, calcificación, degeneración roja, necrosis séptica y malignización sarcomatosa. Microscópicamente están formados de bandas entrelazadas de células musculares lisas separadas por una cantidad mayor o menor de tejido conectivo y bien vascularizados (30).

Este estudio está relacionada con la investigación desde el punto de vista de la patología ya que trata del número de casos que se atienden en una consulta ginecológica a nivel mundial; es decir, se observa su incidencia en la población femenina.

Asimismo, un estudio titulado: Embolización de arterias uterinas. Alternativa para el tratamiento de la miomatosis uterina. Experiencia en 43 pacientes. Señalan los autores que los miomas uterinos, tumores benignos vascularizados del músculo uterino, tienen una prevalencia muy alta en las mujeres en edad reproductiva (31). La frecuencia va de 25 a 40% en las mujeres entre los 30 a 50 años. La sintomatología más frecuente de la miomatosis uterina es la hiperpolimenorrea, dismenorrea, sensación de masa pélvica, congestión pélvica y anemia. La histerectomía ha sido la alternativa de tratamiento más utilizada para su tratamiento.

El estudio se realizó en el Hospital General de México y otros hospitales privados del Sector Salud en la Ciudad de México, hemos realizado 45 embolizaciones de miomas uterinos a 43 mujeres con miomatosis uterina. Las edades fluctuaron de los 27 a los 47 años de edad. Se embolizaron pacientes con miomas de medianos a grandes elementos, miomas intramurales y submucosos, múltiples, con sintomatología. Se valoró el volumen de reducción con ultrasonido (31). En relación a los resultados, estos fueron adecuados en 87% de ellas, reportándose un mayor volumen de reducción inmediato a la embolización (15 días) en 75% y a los 12 meses en 87%.

Las complicaciones reportadas en nuestro grupo fueron dolor tipo cólico y en hematoma en el sitio de punción. Como discusión y conclusión del estudio se tiene que a partir de 1994 en que Ravina describe la técnica de embolización de las arterias uterinas para el control del sangrado uterino disfuncional, resultante de la miomatosis uterina, esta técnica se ha utilizado en todo el mundo para el control de la sintomatología de la miomatosis.