3 – Submucosos: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero (endometrio). A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar. Incluso un pequeño mioma submucoso puede causar sangrado ginecológico masivo. Constituyen las lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical (mioma parido) (10).

4 - Pediculados: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ultrasonografía con tumores ováricos (10).

Diagnóstico y diferenciación histológica de los miomas

El diagnóstico de los miomas, se basa en la exploración clínica. Ante tumores de gran volumen, la inspección del abdomen puede identificar su presencia. La palpación abdominal y el tacto bimanual, puede mostrar una tumoración centrada en el hipogastrio de volumen variable, consistencia generalmente firme, superficie lisa o irregular pudiendo delimitarse diferentes nódulos. A veces, al realizar la inspección del cérvix puede visualizarse un mioma submucoso pediculado parcialmente parido.

Historia:

1. El síntoma más frecuente suele ser la hemorragia uterina.
2. Los síntomas principales están relacionados con el crecimiento del tumor.
3. La paciente puede notar una masa en hipogastrio o abdomen inferior.
4. La masa se puede asociar a dolor pélvico, o manifestaciones por compresión de órganos o estructuras vecinas Puede haber alteración de la fertilidad.

Examen Físico:

1. Se debe realizar con la vejiga y el recto vacuo.
2. El hallazgo primordial es el aumento de volumen y consistencia del útero, el cual puede ser simétrico (nódulos submucosos) o irregular (nódulos intramurales o subserosos).

Exámenes Auxiliares:

1. Laparoscopia
2. Papanicolau cérvico-vaginal: Indicado siempre; permite descartar neoplasia epitelial cervical o cáncer infiltrante de cérvix.
3. Ultrasonido transabdominal y transvaginal: Indicado siempre; permite evaluar la localización, tamaño y número aproximado de miomas.
4. Hemoglobina, hematocrito: Indicado cuando hay historia de sangrado; orienta en la severidad del sangrado y anemia.
5. Hemograma y VSG: Indicado cuando hay historia de fiebre; si es anormal sugiere infección o necrosis del mioma (puede ser apropiado descartar infección de otro órgano o sistema).
6. Grupo sanguíneo y factor Rh: Si hay anemia severa o en el preoperatorio.
7. Perfil de coagulación (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial, recuento de plaquetas): Si hay historia de sangrado exagerado.
8. Gonadotrofina coriónica (subunidad beta sérica): Permite descartar posible embarazo en casos de ciclos irregulares, retraso menstrual o útero de consistencia blanda.

Tratamiento actual de la miomatosis uterina

Existen diversos abordajes para el tratamiento de los leiomiomas uterinos. Este debe hacerse con base en factores como el deseo de la paciente de embarazarse en un futuro, la importancia de preservar el útero, la severidad de los síntomas y las características del tumor; mas sin embargo en la actualidad se puede optar a diferentes opciones para el tratamiento tales como:

Opciones farmacológicas. Existe un número amplio de opciones disponibles incluyendo anticonceptivos orales, progestinas, agonistas de receptores de progesterona (como mifepristona), moduladores selectivos de receptores de progesterona (como asoprisnil), los cuales tiene actividad mixta de agonista/antagonista y agonistas/antagonistas de hormona liberadora de gonadotropina. Los anticonceptivos y las progestinas son utilizados para manejar el sangrado pero no existe evidencia que avale su eficacia en el tratamiento de miomas. El uso de mifepristona contribuye en la reducción de casi la mitad el volumen uterino. También se tiene una disminución significativa en la severidad del dolor pélvico, presión vesical, frecuencia urinaria, dolor lumbar y cantidad de pérdida sanguínea (12).

El asoprisnil ha demostrado in vitro causar desensibilización (regulación negativa) de la expresión de varios factores de crecimiento (y sus receptores) en las células del mioma, los cuales tienen un rol en la patogénesis de los leiomiomas uterinos. Los efectos adversos más reportados son distensión abdominal, meteorismo, mastalgia y síntomas vasomotores como bochornos o diaforesis nocturna. Los agonistas GnRH actúan produciendo hipomenorrea o amenorrea y pueden disminuir el tamaño de los miomas sin alterar la fertilidad. En algunos casos se utilizan durante un corto período (tres meses) antes de cirugía. La FDA limita su uso a seis meses por el riesgo de disminución de masa ósea (12).

Histerectomía. Se puede utilizar para tratar todos los tipos de leiomiomas y es considerado como el único tratamiento definitivo. La desventaja es que hay pérdida permanente de la fertilidad y es un proceso quirúrgico mayor. La tasa de complicaciones reportada es tan amplia que va de 1.5% hasta 29.3% (12).

Miomectomía. Esta cirugía se limita a remover solamente los miomas y por lo tanto puede preservar la fertilidad. Generalmente se hace vía histeroscopia, laparoscopia o laparotomía. La miomectomía laparoscópica es muy útil si se tratan de tumores de fácil acceso. Los submucosos que prolapsan pueden ser resecados transvaginalmente (12). Este procedimiento puede ser difícil en mujeres con múltiples miomas o con miomectomías previas.

Miolisis/Criomiolisis. Consiste en destrucción de los miomas mediante energía que se cree, interrumpe el riego sanguíneo del tumor. Inicialmente se utilizó un tipo de láser (Nd:YAG) que ocasionaba necrosis coagulativa por medio de termomiolisis. Posteriormente se desarrollo la electrocirugía bipolar con aguja que utiliza radiofrecuencia. La criomiolisis actúa provocando degeneración esclerohialina de fibroides. Estos se realizan por laparoscopia. Han demostrado disminuir significativamente los síntomas y la pérdida sanguínea. Sin embargo el tejido cicatrizal que queda es un sitio potencia de ruptura uterina y altera la implantación de la placenta, lo que puede afectar la capacidad reproductiva (12).

Embolización. Se accesa a las arterias uterinas guiado por fluoroscopia y se inyectan microesferas de gelatina de trisacril o alcohol polivinílico para ocluirlas. Debido a que las arterias uterinas son responsables del 94% del riego sanguíneo del mioma, esta oclusión causa isquemia y necrosis del tumor. Con este procedimiento hay mejoría significativa de la severidad de los síntomas y de la calidad de vida. Este método no es apropiado para miomas pedunculados o submucosos y no se recomienda en mujeres que desean embarazarse en un futuro (12).

Oclusión laparoscópica de arteria uterina. Se realiza la oclusión de la arteria uterina mediante un abordaje retroperitoneal. Se logra una reducción significativa de la pérdida sanguínea a los seis meses de tratamiento y disminución del dolor. Este método parece ser prometedor, sin embargo se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar la efectividad y seguridad de esta técnica (12).

Ultrasonido guiado por resonancia magnética. Utiliza energía similar a la miólisis para calentar y destruir el tejido del mioma al causar necrosis coagulativa. La energía proveniente del ultrasonido son ondas sonoras de alta energía y frecuencia. No requiere incisiones ya que las ondas sonoras pasan a través de la pared abdominal. Esta tecnología fue aprobada por la FDA para utilizarse en mujeres premenopáusicas con sintomatología y que no deseen conservar la fertilidad. Se pueden tratar miomas intramurales, subserosos y submucosos. Las desventajas de esta técnica son: destrucción incompleta del mioma, quemaduras y ulceraciones de la piel y lesión de algún nervio (12).

A pesar de que se encuentran disponibles numerosas modalidades de tratamiento para los leiomiomas uterinos, las desventajas de algunos de estos sugieren la necesidad de alternativas terapéuticas mejores, ya que un porcentaje importarte de mujeres desea conservar su fertilidad, se han creado nuevas técnicas con este fin, algunas aún bajo investigación ya que falta establecer su seguridad y eficacia a largo plazo (12). La elección del tratamiento debe ser individualizado según la presentación clínica y las necesidades específicas de la mujer.


CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

El marco metodológico es el procedimiento de trabajo que dará el giro a la investigación, donde se expone la manera como se va a realizar el estudio, los pasos para realizarlo, su método; en cuanto al método está compuesto por una serie de pasos para alcanzar una meta, estos métodos o pasos determinaran como se recogen los datos y como se analizan, lo cual llevará a las conclusiones. En el mismo, se describen y analizan los métodos que se emplearán en el estudio de investigación; como es la selección de la población y la muestra, la técnica y el instrumento para la recolección de la información, el procedimiento de recolección y para el análisis, de los datos.