Epidemiología de la miomatosis uterina

Es el tumor más frecuente en la mujer, afectando, en general, al 25% de las mujeres en edad reproductiva (20% en más de 30 años, y el 33% en las mayores de 33 años. Entre el 20 y el 50% van a presentar sintomatología relacionada con la localización, tamaño o excesivo sangrado (hiperpolimenorrea, meno-metrorragia). La histerectomía es la intervención más probable para cualquier mujer del mundo desarrollado. Las tasas de intervención son tan elevadas, que podrían ser consideradas como una epidemia, siendo el mioma, con mucha diferencia, la indicación más frecuente de histerectomía, alcanzando el 30% de todas ellas según datos de National Center for Health Statistics y el 60% de las laparotomías realizadas por dolor pélvico (6).

Fisiopatología de la miomatosis uterina

Los miomas uterinos son tumores monoclonales en cuya fisiopatología están involucradas mutaciones somáticas de células miometriales y la interacción de esteroides sexuales con factores de crecimiento. Estos tumores tienen una gran diversidad en su comportamiento: pueden ser únicos o múltiples, tienen alta dispersión en su potencial de crecimiento y variaciones en sus características celulares. Esta diversidad puede ser reflejo de diferentes anomalías cetogénicas en la mutación somática de la célula miometrial de la que se origina el mioma, las que también podrían determinar diferentes reacciones al efecto de las hormonas reproductivas sobre los miomas. Las células miometriales tienen receptores de estrógenos y de progesterona. Estos últimos son inducidos por estimulo estrogénico; el estimulo progestativo, en cambio, los inhibe. La expresión de receptores de estrógenos en el miometrio y el endometrio es máxima en la fase folicular tardía y que los receptores de progesterona tienen fuerte expresión en las células miometriales durante todo el ciclo menstrual (6).

En el endometrio la expresión de receptores de progesterona alcanza el máximo en la fase folicular tardía y lútea precoz, declinando hasta llegar a niveles indetectables en la mitad de la fase secretora. La interrelación entre estrógenos y progesterona determina, parte importante de los eventos involucrados en la regulación del tejido miometrial. Los miomas uterinos responden al estimulo hormonal, hecho avalado por la observación clínica de su desarrollo durante la edad reproductiva y su involución en la postmenopausia y en estados hipogonádicos y su posibilidad de crecer durante el embarazo. Los miomas muestran aumento de receptores de estradiol y de progesterona. Sin embargo el pico de actividad mitótica en el miometrio y en los leiomiomas ocurre durante la fase lútea y esta actividad aumenta con la administración de altas dosis de progestinas; por otra parte el uso de antagonistas de la progesterona se asocia a una reducción del tamaño de los miomas (5).

Así, casi el 50% de los miomas son anormales desde el punto de vista citogenético, siendo las anomalías más frecuentes las translocaciones entre los brazos largos de los cromosomas 12 y 14 y las de lesiones del brazo largo del cromosoma 7. Sobre esta base actuarían las hormonas sexuales favoreciendo la proliferación celular a través de factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el IGF-1. Sobre el EGF actuarían tanto los estrógenos como la progesterona, así los estrógenos actuarían incrementando la presencia de receptores de factor de crecimiento epidérmico (EGF) y la progesterona incrementando la síntesis del propio factor de crecimiento epidérmico (EGF). Actuando ambos en conjunto incrementarían el potencial proliferativo de las células del mioma (5).

Existe un incremento de la síntesis de IGF-1 en las células de los miomas en presencia de elevadas concentraciones de hormonas sexuales, factor que con tribuye al crecimiento selectivo de éstos frente al resto del miometrio. Además de actuar sobre los factores de crecimiento, la progesterona tendría otro mecanismo de actuación favorecedor del crecimiento de los miomas, a través de la inhibición de los mecanismos de apoptosis. Así se ha comprobado que la progesterona induce la síntesis de Bcl-2en las células del mioma. Bcl-2 es una proteína que actúa como agente inhibidor de la apoptosis. El tamaño del mioma parece relacionado con el tipo de anomalía cromosómica, así como la localización. Así los miomas sub-mucosos parecen tener menos anomalías citogenéticas (12%) que los intra-murales (35%) o los sub-serosos (29%). Los diferentes miomas existentes dentro de un mismo útero no están relacionados y cada uno crece de manera independiente (5).

Manifestaciones clínicas de la miomatosis uterina

El 50 a 80% se presenta de forma asintomática. Pero dentro los síntomas pueden presentarse:

Dolor pélvico: Es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas de intensidad y características variables, debido a una amplia variedad de procesos orgánicos. Se puede dividir en agudo y crónico.

Hipermenorrea: aumento anormal de la duración y de la cantidad de la menstruación. El sangrado menstrual es mayor a 80 mL. Es el síntoma más frecuente se debe a la interferencia que provoca los miomas con la contracción de las arterias espirales del endometrio o compromiso directo de la cavidad uterina en el caso de mioma sub-mocoso.
También está presente la tumoración pélvica.

Dispareunia: presencia de dolor durante el acto sexual.

Dismenorrea: presencia de dolor durante el periodo menstrual. Como los miomas uterinos producen una masa abdominal que comprime mecánicamente los anexos estos dolores empeoran durante la relación sexual.

Anemia: se presenta la disminución de la cantidad de hemoglobina en la sangre < de 11 g/dl. Esta puede ser severa y el sangramiento es excesivo y prolongado.

Factores de riesgo de la miomatosis uterina

Edad: Existe mayor probabilidad de diagnóstico de miomas en la cuarta década de vida, aunque no queda claro si se debe a un incremento en la formación de los miomas o al mayor crecimiento de los miomas debido a cambios hormonales.

De igual manera se piensa que los Factores endógenos hormonales: La menarca precoz (< 10años) aumenta el riesgo de miomas uterinos (riesgo relativo [RR]: 1.24) y la menarca tardía (> 16 años) lo disminuye (RR: 0.68).

Asimismo, los Antecedentes familiares, raza: Los familiares de primer grado de las mujeres con miomas muestran incremento de 2.5 veces en el riesgo de presentarlos. Las mujeres afroamericanas tienen 2.9 veces mayor riesgo de presentar miomas; éstos son más numerosos, más grandes y sintomáticos y aparecen en edad más temprana que en las pacientes caucásicas. Se desconoce si estas diferencias son genéticas o se deben a diferencias en los niveles de estrógenos circulantes, el metabolismo de los estrógenos, la dieta o los factores ambientales (8).

Por otra parte, como factor de riesgo también se considera el Peso: Un estudio prospectivo halló que el riesgo de miomas aumentó un 21% con cada 10 kg de incremento en el peso. Todo ello, debido a que la obesidad aumenta la conversión de andrógenos suprarrenales a estrona y disminuye la globulina ligadora de hormonas sexuales, con el consiguiente incremento en los estrógenos biológicamente disponibles y el aumento en la prevalencia y el crecimiento de los miomas (8). Como factor de riesgo también es considerable la Dieta y ejercicio: Pocos estudios evaluaron la asociación entre la dieta y la presencia o el crecimiento de los miomas. En un ensayo se encontró que las carnes rojas y el jamón aumentaron su incidencia, pero los vegetales verdes la disminuyeron, aunque estos hallazgos son difíciles de interpretar. Las atletas mostraron una prevalencia un 40% más baja de miomas en comparación con las mujeres no atletas. Se desconoce si esta diferencia representa los efectos del ejercicio o las tasas más bajas de conversión de andrógenos a estrógenos debido a la masa magra (8).

Anticonceptivos orales, terapia hormonal menopáusica, embarazo: En este particular, no se ha registrado relación definitiva entre los anticonceptivos orales y la presencia o el crecimiento de los miomas. La terapia hormonal posmenopáusica no estimula el crecimiento de los miomas en la mayoría de las mujeres. La multiparidad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente establecidos. Los embarazos en la mitad de la edad reproductiva (25 a 29 años) brindan la mayor protección contra la aparición de miomas. También se tiene como factor de riesgo al Tabaco: el tabaquismo puede disminuir la incidencia de miomas. Diversos factores reducen la biodisponibilidad de estrógenos en los tejidos blancos; entre ellos, la disminución en la conversión de andrógenos a estrógenos por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el aumento en la 2-hidroxilación del estradiol o la estimulación de niveles más altos de globulina ligadora de hormonas sexuales. Finalmente es considerada la Lesión tisular: Se ha propuesto que la lesión o la inflamación celular secundarias a un agente ambiental, la infección o hipoxia son mecanismos asociados con la formación de miomas, pero esta información no está confirmada (8).

Localización de los fibromas uterinos

1 - Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa (serosa) externa del útero y se extienden a través de ésta, dando al útero una apariencia nodular. Típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden causar dolores en el bajo vientre, en la región lumbar y sensación de presión en el abdomen. Suelen desarrollar un cabillo o pedículo, haciéndolos difíciles de distinguir de un tumor ovárico en la ultrasonografía (10).

2 – Intramurales: Se desarrollan en la pared del útero y se extienden hacia adentro, aumentando el tamaño del útero. Son el tipo más común de mioma. Pueden causar sangrado menstrual intenso y dolores en el bajo vientre y en la región lumbar y/o sensación de presión generalizada en el bajo vientre, de que se quejan muchas mujeres (10).