Dichas medidas se enmarcan dentro del programa de lucha contra esas infecciones, que constituyen la estrategia más útil para lograr su prevención y control, y que son llevadas a cabo a través de una estructura, el comité de prevención y control de las IIH, que aúna a toda la capacidad científica del hospital en función de esta labor (31). Nuestro trabajo guarda estrecha relación con lo antes expuesto ya que el predominio de estos pacientes en las salas cerradas, sobretodo Nefrología (básicamente pacientes sometidos a hemodiálisis) e infección del tracto urinario (ITU o UTI), estadísticamente significativo, es una consecuencia del problema.

Con relación a los diagnósticos para los cuales se administro el tratamiento con Cefepime y Meropenem el 65.9% portaban una sola enfermedad infecciosa grave con compromiso para la vida, pero el 34.1% de los pacientes tenían más de una enfermedad infecciosa debido a que  la mayoría son pacientes politraumatizados o post-operados graves, que experimentan un síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS) y obligan a inmediatas intervenciones invasivas con fines de diagnóstico terapéuticos, de modo tal que al violarse la integridad  de la barrera mucocutánea defensiva, se impone acudir al monitoreo y apoyo vital orgánico “cruento,” que favorecen la colonización de agentes patógenos resistentes o la exacerbación de la virulencia de  la  flora  gramnegativa  endógena (32,33).

Aunque la neumonía nosocomial representa un porcentaje relativamente bajo de las infecciones intrahospitalarias (15%), es la patología con mayor mortalidad. La mortalidad bruta de la neumonía nosocomial oscila entre el 20 y 70%, y en la UCI se encuentra entre el 20 y el 40%, que puede ser extrema (90 %) en aquellos con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)(34). Merecen especial atención la ventilación artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (coff) del tubo endotraqueal (34). Nuestros resultados muestran como la primera infección que motivo el uso de Cefepime y Meropenem fue precisamente la Sepsis Respiratoria Intrahospitalaria asociada o no a ventilación para un 29.6%.

Según Polkm (35), la actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes gramnegativos es inherente al “nuevo paciente” endeble y sustentado por el avance tecnológico de la terapia sustitutiva en la UTI. Aun así, la evolución de estas infecciones revela que ante tantos avances científicos “comprometedores”, el médico contribuirá a controlarlas categóricamente y a reducir sus tasas de morbilidad solamente con la aplicación estricta de sabias medidas imperecederas, que van desde el lavado de las manos hasta una acertada decisión al valorar el riesgo/beneficio de cualquier proceder invasivo a utilizar, incluidas todas sus implicaciones higiénico-epidemiológicas.

Otro tipo de sepsis a analizar, es la sepsis por cuerpo extraño (bacteriemias asociadas a catéter), en pacientes del servicio de Nefrología con Insuficiencia Renal Crónica, que se les realiza hemodiálisis (18.4%), resultado mayor que el reportado por la literatura (13.2%) (34), el cual se debió a la aparición de una cepa de Pseudomona Aeruginosa multirresistente sobretodo a la Ceftazidima lo cual propicio necesidad de tratar a los pacientes con antimicrobianos de avanzada como Cefepime y Meropenem. La conducta aquí además es eliminar el cuerpo extraño, pues es muy difícil eliminar la sepsis solo con la Antibióticoterapia, debido a que los gérmenes se adhieren al cuerpo extraño; incluso producen una sustancia, tipo glicocálix (biofilm), que los recubre, evitando el contacto con los leucocitos y, de mayor importancia, con los antibióticos. Las bacterias en estas condiciones, pueden adquirir un estado de latencia y crecimiento enlentecido (36, 37)

Las infecciones de la Herida Quirúrgica, estuvieron presentes en nuestra investigación en un 9.2 %, dato por debajo de lo reportado en la literatura Internacional (24 %) (40), esto pudiera deberse, en primer lugar a que en nuestro hospital existe un protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía, lo cual evita la aparición de sepsis como complicación, en segundo lugar los pacientes pudieron haber resuelto con antimicrobianos menos potentes, por lo cual no estarían representado en nuestra muestra. Esta reportado por la literatura que se originan por contaminación endógena, produciéndose por bacterias del propio paciente, piel, tubo digestivo, aparato genitourinario, etc. Existe una menor proporción de heridas infectadas por contaminación exógena: causadas por personal sanitario, aire ambiental, material. Esta es la forma de contaminación de la herida limpia. Casi siempre por ruptura de las normas de asepsia o antisepsia, por lo que es un buen indicador de control de calidad. Conocer la flora habitual humana es importante para prevenir las infecciones. Hay tendencia a que la flora que se aísla en distintas zonas del organismo humano, a pesar de su complejidad, se mantengan en localizaciones fijas y estables a lo largo del tiempo. Este hecho permite poder, cuando se interviene en determinados zonas, sospechar su etiología y usar antimicrobianos empíricamente (40,41).

Las sepsis de piel que motivaron la utilización de los fármacos del estudio fueron ulceras por presión en pacientes politraumatizados cuadripléjicos donde la etiología fue  polimicrobiana y los gérmenes más frecuentes que encontramos fueron Staphylococcus aureus, , Enterobacterias, Pseudomonas. Con implicación sistémica extensas y graves resistentes a cefalosporinas de 3ra. Generación, y quinolonas (42, 43).

La piedra angular del tratamiento antimicrobiano consiste en la identificación del gérmen causante de la sepsis observada y la determinación de su susceptibilidad antimicrobiana. Es necesario apoyarse estrechamente con el estudio microbiológico que, junto a los elementos de análisis previo, permitan seleccionar la manera más efectiva de lograr la identificación del agente patógeno. Usualmente se realiza esta labor a través de cultivos bacterianos del medio en el cual se espera encontrar el germen causante de la sepsis. (44)

La sensibilidad in vitro no siempre se corresponde con la sensibilidad in vivo, Por tal razón la utilidad del antibiograma más bien radica en la definición de cuál es el antibiótico que no debemos usar, pues se pone en evidencia su resistencia. La selección del antimicrobiano a utilizar debe llevar un análisis más amplio (14).

Factores como la administración previa de antibióticos, el tiempo de hospitalización y la presencia de comorbilidades pueden influir en la probabilidad de aislar un microorganismo en particular (34).

En nuestro estudio el 30.5% de los pacientes fueron tratados de forma empírica, sin la identificación del germen o los gérmenes en ningún momento del tratamiento, lo cual no quiere decir que al inicio de cuadro séptico se realice de esta manera pues es conocido y reportado por la literatura que el “retraso” o la “administración inadecuada” del antibiótico en las sepsis nosocomiales se asocia a un incremento significativo de la mortalidad (47).

En el 69.5% de los pacientes si se uso la microbiología, aislándose en un 36.6 % un solo germen y en 32.9% aislamientos polimicrobianos, donde predominó la aparición de Pseudomona como principal gérmen identificado en un 33.7%, seguido de Proteus, Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Citrobacter y E. Coli dentro de los más relevantes, esto se corresponde con lo reportado en la literatura como los gérmenes más frecuentes causantes de sepsis nosocomiales. (47) 

Los pacientes que presentaron más de tres gérmenes estuvieron dados por: Caso 1:  Pseudomona más Acinetobacter más Proteus más Serratia, Caso 2:   Pseudomona más Acinetobacter más Citrobacter más Staphylococcus aureus, caso 3:  Proteus más  Acinetobacter más  Klebsiella más  Providencia más Serratia más Pantoea a.

Se demuestra entonces en nuestro estudio como la Pseudomona aeruginosa es un microorganismo de gran importancia, Se reconoce una mortalidad atribuible superior al 10% (45) incluso con tratamiento adecuado y prolongado. Los factores asociados con mayor posibilidad de aislamiento son: enfermedad pulmonar crónica (bronquiectasias, EPOC); exposición previa a antibióticos, ventilación mecánica por más de 7 días y el aislamiento previo del microorganismo como infección y/o colonización (45, 46 ,47). El agua del grifo es un reservorio común a tener presente en epidemias [47],