Tampoco existe duda respecto al hecho de que esta relación es directamente proporcional. Pero, ¿hasta qué punto es así?, ¿la relación es lineal o se alcanza una meseta? Es decir, ¿el uso continuado de un antimicrobiano conduce a un aumento constante del porcentaje de cepas resistentes o, por el contrario, se alcanza un valor máximo a partir de un determinado volumen de consumo? En el primer caso (relación lineal), cualquier contención en el uso del antibiótico se traducirá en una reducción de las resistencias. En cambio, si se alcanza una meseta, el problema se basa en conocer en qué lugar de la curva nos sitúa el uso apropiado de los antibióticos, puesto que, pudiera darse el caso de que la cantidad de antibióticos estrictamente necesarios para el tratamiento de las infecciones bacterianas fuera lo suficientemente elevado como para alcanzar la meseta de la curva o punto de máxima producción de resistencias. En esta situación las resistencias serían, en gran medida una consecuencia inevitable de la utilización correcta de los antibióticos y su reducción pasaría por estrategias distintas de la simple reducción de su empleo. Los modelos matemáticos de cinética de crecimiento bacteriano bajo la presión selectiva de un antimicrobiano y algunas experiencias clínicas, indican que la aparición de las resistencias ocurre según una curva de trazado sigmoideo.
Cómo y cuándo actúan. Blanco de acción
Los antibióticos se agrupan de acuerdo a su blanco de acción, aunque no compartan una estructura química similar. Algunos actúan sobre la síntesis de las envolturas bacterianas, membrana o pared (betalactámicos, glicopéptidos, polimixinas…) otros sobre el proceso de replicación del ADN (quinolonas…), de transcripción (rifampicina), el aparato de biosíntesis de proteínas (tetraciclinas, eritromicina, lincomicina, estreptomicina, cloranfenicol…) o sobre el metabolismo (sulfamidas). A su vez, para su actividad requieren que las bacterias se encuentren en división activa y que el antibiótico encuentre su blanco.
Pero las bacterias no se quedan quietas frente al antibiótico y pueden desarrollan todo una serie de procesos que le permiten inhibir su ingreso o excretarlo, modificar al antibiótico para que pierda eficiencia o alterar el blanco. Durante mucho tiempo una alternativa desarrollada por la Industria farmacéutica ha sido la de ir modificando al antibiótico cada vez que aparecía alguna de estos efectos adversos. Ese ha sido el caso de la penicilina y sus derivados ß-lactámicos.
El acceso del antibiótico a su sitio de acción no es un problema menor, pues como cualquier compuesto orgánico o iónico, excepto el agua, su acceso al blanco requiere sortear la barrera de las envolturas bacterianas. De ahí que muchos de los antibióticos más eficientes tienen su blanco en las envolturas. Este es el caso de las penicilinas (primer antibiótico), vancomicina (antibiótico de último recurso), y en la actualidad sigue siendo un polo importante de investigación. Pero además de las estructuras clásicas de envoltura descriptas, muchos microorganismos desarrollan envolturas adicionales (S-layers, cápsulas, biopelículas o matrices de exopolisacáridos, de ácidos mucólicos etc...) que impiden el ingreso de los AB. Estas estructuras a su vez no se desarrollan siempre en condiciones de laboratorio, pero si en los procesos infecciosos (Pseudomonas aeruginosa y fibrosis quística, Bacillus anthracis y ántrax etc…) y explican la ineficiencia de los antibióticos en algunas situaciones. Otro aspecto importante de los antibióticos es que no todos terminan matando y lisando a las bacterias (acción bactericida y bacteriolítica como la penicilina), algunos sólo impiden su crecimiento (acción bacteriostática) (9,10).
Criterios para la elección de un antibiótico
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, otros factores y la prevalencia de resistencia local. Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.
En las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño. El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar. El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis mayores y, con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos (17).
Principios del tratamiento antibiótico
Siempre que sea posible, obtener muestra del material infectado para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la que nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y su susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos. Identificado el germen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
La elección del agente antibacteriano estará guiada por:
- la farmacocinética (vía de administración, mecanismo de acción, etc.)
- las posibles reacciones adversas
- el sitio de la infección
- el estado del huésped (inmunidad, embarazo *, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y SIDA, edad, sexo, estado excretorio)
- la evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos controlados
- elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
* Embarazo: contraindicadas: fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina estolato. Tetraciclinas, contraindicadas en el tercer trimestre: cloranfenicol, nitrofurantoína, sulfonamidas.
Factores que influyen en el uso irracional de los antibióticos: escasos medios diagnósticos, poco acceso a información médica o información médica inadecuada, calidad de dispensación, dificultades en el abastecimiento , pacientes ya tratados, información al paciente, supersticiones y preferencias, insuficiente formación terapéutica en pre y post grado, divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes.
Antibioticoterapia combinada: Es la utilización de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.
Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multirresistencias; el riesgo de yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar el costo. Lo ideal es la utilización de un solo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas, reduce los costos.