El SARM debe sospecharse en pacientes con enfermedad pulmonar previa, corticoides, VM prolongada y sobre todo, en aquéllos que han tenido exposición previa a antibióticos (45). La importancia de su reconocimiento y tratamiento radica en que el SARM es la segunda causa de muerte por NAV. La bacteriemia y el shock séptico son tres veces más frecuentes en la neumonía, mientras que la mortalidad es 20 veces mayor que la registrada en los episodios de NAV causados por SASM (46)

Acinetobacter, su adquisición es exógena, y cuando se presenta como causante de NAV precoz se asocia con mal manejo de la vía aérea y alta presión de colonización. A pesar de la elevada resistencia a múltiples antibióticos, su impacto sobre la mortalidad es marginal si es tratado adecuadamente (39).

En muchas unidades de atención al grave, los problemas fundamentales están asociados con la emergencia de patógenos multirresistentes. Definiéndose como multidrogorresistentes aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases de agentes antimicrobianos. (47)

En nuestro estudio no se pudo constatar el patrón de sensibilidad al Cefepime pues nuestro departamento de Microbiología carece de estos discos de sensibilidad, por lo cual obligo al uso del mismo solo con la identificación del germen e infiriendo que por su poca utilización y básicamente en los servicios cerrados el porcentaje de resistencia seria bajo.

El patrón de resistencia para Meropenem oscilo entre 2.1% para Proteus hasta 7.1%para Pseudomona, porcientos realmente bajos pero no despreciables, pues como hemos comentado a lo largo de nuestro trabajo si se usara de forma irracional rápidamente se elevarían (37).

Si nos preocupa el elevado porcentaje de resistencia de los gérmenes aislados en los pacientes del estudio al Ceftriaxone, donde todos los gérmenes excepto la Escherichia coli en un 37.5% tenían una resistencia mayor al 50%, similar situación con la ceftazidima en la que todos los gérmenes muestran un patrón de resistencia mayor del 50%, obviamente esto trae consigo fracasos de terapéuticos anteriores y utilización de fármacos más eficaces y de mayor espectro como el Cefepime y Meropenem. La mayoría de los autores coincide en que la etiología de las Infecciones Intrahospitalarias es muy variada y está en dependencia del hospital, la unidad, así como el tipo de paciente (18).  

En cuanto a la elección del antibiótico debe estar relacionada con la institución y con las particularidades del paciente. En nuestro estudio consideramos que se procedió de manera adecuada y oportuna a la hora de administrar estos tratamientos, pues en primer lugar las indicaciones para las cuales fueron prescritas ya comentadas con anterioridad se encuentran descritas en nuestro Patrón de Referencia cito en el Formulario Nacional de Medicamentos del año 2006. (27). Además se contó en el 69.5 % de los casos de la identificación del germen y su sensibilidad a los fármacos.

La literatura consultada (34) recomienda iniciar la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro para pacientes con sospecha de Infecciones Intrahospitalarias, y luego realizar una reevaluación del plan antibiótico de acuerdo a los resultados de microbiología, enfatizando la necesidad de realizar desescalamientos del espectro cuando esto sea posible a fin de reducir la presión de selección

Es difícil decidir la opción inicial en pacientes que recibieron antibióticos previos. Un nuevo agente antibiótico puede tener mecanismos cruzados de resistencia con antibióticos previos. Es probable que los pacientes que han recibido beta-lactámicos hayan desarrollado resistencia a esos agentes, por lo cual un carbapenem puede ser una buena opción de inicio. Si en cambio, el paciente recibió este grupo de antibiótico (carbapenem), las fluoroquinolonas (p.ej: ciprofloxacina) pueden ser empleadas como opción de cambio. Sin embargo, si el paciente recibió quinolonas, los carbapenem no se deben emplear, por la posibilidad de resistencia cruzada (37).

En los pacientes críticos resulta también de mucha importancia, administrar la dosis correcta del antibiótico. El estado de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que desencadena la sepsis, junto al elevado aporte de fluidos (necesarios para la estabilización hemodinámica) y el empleo de VM, se asocian a un incremento en el volumen de distribución que puede ser superior al 50% [37). Como resultado de ello, tanto la concentración pico como la vida media de los antibióticos disminuyen respecto de los valores esperados en pacientes no críticos [37). La principal causa de aparición de resistencia de los patógenos y de fallo en la terapéutica es la utilización de dosis subóptimas de antibiótico (37). En nuestro estudio 20 pacientes recibieron dosis de 1 gramo diario de cefepime o Meropenem debido a que trataba de pacientes con IRC sometidos a un régimen de hemodiálisis, porque se debió ajustar la dosis del fármaco (37), 2 pacientes además recibieron 2 gramos diarios de Meropenem por su edad avanzada y su compromiso del filtrado Glomerular, por lo que de igual forma se ajusto la dosis. Si consideramos que los esquemas de dosis de 1 gramo cada 6 horas y 2 gramos cada 12 horas de Meropenem son inadecuados pues no constan en el Patrón de Referencia antes referido (27), y no se corresponden con las características farmacocinéticas del fármaco.

Sin embargo, adecuar la dosis no asegura que el agente logre la concentración adecuada en todos los tejidos. La pobre penetración de los antibióticos en tejidos infectados se asocia a fracaso terapéutico. (15, 16,17)

La duración del tratamiento es un tema debatido ampliamente, con poco nivel de evidencia científica y con recomendaciones que surgen del consenso de expertos. Las guías de antimicrobianos (15,16) recomiendan una duración variable del tratamiento según el microorganismo que se considere, entre 7-14 días para SASM y Haemophilus influenzae, mientras que para P. aeruginosa, Acinetobacter spp. o neumonía necrotizante por Gram negativos ese período se extiende hasta 21 días. Se han utilizado cursos más cortos de antibióticos con la finalidad de reducir la utilización de antibiótico, disminuir los costos y evitar la aparición de resistencias  Por otra parte, se emplean periodos prolongados para intentar evitar la recurrencia de los episodios de NAV. Sin embargo, esta actitud selecciona cepas resistentes, incrementa el riesgo de efectos adversos y por supuesto los costos, sin prevenir las recurrencias [45].

Suele haber falta de consenso entre los expertos porque está sujeta a múltiples factores, por lo que las sugerencias acerca del tema son empíricas (15). No obstante, en determinadas infecciones la duración del tratamiento está bien establecida, como en la endocarditis bacteriana y osteomielitis, con una duración de la antibioticoterapia de 4 a 6 semanas (16). Los tratamientos prolongados se justifican debido a la latencia y crecimiento lento de los gérmenes causales, como en la tuberculosis, con una farmacoterapia de 30 semanas.

En otros tipos de sepsis es difícil definir la duración del tratamiento, ya que en este proceso intervienen factores disímiles, propios cada paciente, como el estado del sistema inmunológico, inoculación, severidad de la sepsis, tipo de germen infectante, etc.(37). Por tanto, es la evolución clínica la que definirá la duración de la Antibioticoterapia.