Guias de procedimientos en medicina interna.
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos | Publicado:  16/05/2006 | Medicina Interna | |
1 Pautas de manejo de Neumonia.

SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL DOMINGO FUNES
PAUTAS DE PROCEDIMIENTOS - 

Indice:

1. Pautas de manejo de Neumonía
2. Pautas de manejo ambulatorio del asma bronquial
3. Pautas de Síndrome Febril Prolongado
4. Pautas de Neutropenia Febril
5. Pautas de HIV-SIDA
6. Pautas de Hepatitis virales
7. Pautas de Artritis Reumatoidea

NEUMONÍA AGUDA.

DEFINICIÓN:
ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LOS PULMONES producida por diferentes microorganismos infecciosos con síntomas y signos de afectación pulmonar, alveolar, intersticial o pleural y presencia de una radiografía de tórax compatible con neumonía.
Es la sexta causa de mortalidad global. Es en general de manejo EMPÍRICO.

CLASIFICACIÓN

En base a los siguientes criterios:
1. Epidemiológicos-Estadísticos: Neumonía de La Comunidad o Intrahospitalaria
2. Evolutivo: Aguda: 15 días Subaguda: menos de 2 meses Crónica: mayor de 2 meses
3. Datos de la anamnesis y Exámen Físico
4. Severidad del estado del paciente en el momento de la consulta. Si es necesario internar o no.
5. FACTORES DE COMORBILIDAD presentes o no. Ellos son:
  a. Mayor de 65 años de edad
  b. Enfermedad de Base:
       EPOC - INSUF.RENAL - ENF. NEUROLÓGICA - DIABETES - NEOPLASIA
       Alcoholismo
       Internación Previa 1 año antes.

NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD
GRUPO 1:

-Sin Factores de Comorbilidad
-Menor de 65 años
-Clínica Leve a Moderada
-Atención domiciliaria
-Antibióticos orales
CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis Respiratoria(Influenza, Parainfluenza,Respiratotio Sincitial,otros)-Mycoplasma Pneumoniae-Clamydia Pneumoniae-Legionella Pneumoniae.
TRATAMIENTO: Claritromicina 250 mg c/12 hs o Roxitromicina 150 mg c/12 hs durante 15 días. Alternativa puede usarse ampicilina.

GRUPO 2 :
-CON FACTORES DE COMORBILIDAD
-MAYOR DE 65 AÑOS
-Clínica leve a moderada
-Atención domiciliaria
-Antibióticos orales
CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis Respiratorias-Hemóphilus Influenza-Clamydia Pneumoniae-Mycoplasma Pneumoniae-Legionella Pneumoniae.
TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS VO. 2º Generación: Cefuroxime 500 mg c/12 hs durante 15 días o de 3º Generación: Cefixime 400 mg c/24 hs por 15 días. Si se sospecha Legionella, ASOCIAR Eritromicina 4 gramos diarios.

GRUPO 3:
SEVERAMENTE ENFERMOS
Hospitalización

-SIN FACTORES DE COMORBILIDAD:
Se trata de una Neumonía de la Comunidad muy agresiva: Estreptococo pneumoniae-Estafilococo-Mycoplasma-Clamydia-Influenza.
TRATAMIENTO: INTERNAR si la TA es < de 100 mmh, está séptico o hay sepsis a distancia-O PO2 menor a 55 en aire ambiente. Se usa CEFALOSPORINAS DE 2 o 3ª GENERACIÓN EV(CEFUROXIMA-CEFTRIAZONA o CEFOTAXIME).

-CON FACTORES DE COMORBILIDAD: Pensar en BACILOS GRAM (-): Klebsiella o Esquerichia Coli.
TRATAMIENTO: cefalosporina de 3ª generación + aminoglucósidos
Alterternativas: Piperazilina/Mezlocilina + Aminoglucósido
Piperazilina/Surbactán o Clavulánico + Aminoglucósido
Ampicilina/Surbactán + Aminoglucósido

GRUPO 4 :
GRAVE: SÉPTICO.Disfunción Multiorgánica: TA menor de 90 mmhg-FR > de 30 x min-PO2 < de 55 mmhg-Fi < 250-Diuresis < de 20 ml/h o < de 80 ml en 4 hs. Alteraciones mentales. ARM.
INTERNACIÓN EN UTI
RX TÓRAX: INFILTRADOS MULTILOBULARES O PROGRESIÓN RÁPIDA EN 2 DÍAS.
CAUSAS: ESTAFILOCOCO-ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE-VIROSIS-CLAMYDIA-MYCOPLASMA-GRAM (-): PSEUDOMONA
TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS DE 3ª GENERACIÓN EV (O B-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS.SOSPECHA DE LEGIONELLA: AGREGAR ERITROMICINA O RIFAMPICINA.
NEUMONÍA BRONCOASPIRATIVA: ANAEROBIOS PPLTE (B. FRÁGILIS 15%). SE TRATA CON CLINDAMICINA 600 A 900 MG EV C/8 HS ASOCIADO A AMINOGLUCÓSIDO.

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

1.- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX-LABORATORIO GENERAL

2.- ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS:


1- Esputo:

Especificidad 85 %
Sensibilidad 62 %
Siguiendo los criterios de la Mayo Clínica: Mayor de 25 Polinucleares por campo y menos de 10 células epiteliales por campo.
Para el neumococo da diagnóstico en el 85 % de los casos. Cultivar únicamente cuando hay flora predominante.
2- Hemocultivo: siempre hacerlo. Dos muestras reiteradas. Hay un 25-30 % de positividad.
3- Broncoscopía: Principalmente en inmunodeprimidos o en neumonía asociada al ARM. Se debe hacer con CEPILLO PROTEGIDO. Si es positivo el cultivo debe ser de 103 a 10 4 UFC. Es útil en anaerobios pplte porque se evita la contaminación bucal.
LAVADO ALVEOLAR: da reacciones de hipoxia. Se usa en SIDA o ARM. Es positivo cuando el cultivo desarrolla 10 4- 10 5.
Ambos procedimientos tienen un 90 % de efectividad en TBC miliar.
4.- Biopsia Pulmonar: diagnóstico en el 95 % de los casos. Hemorragia o neumotórax en 30 %. La transbronquial es de menor complicaciones y sino, a cielo abierto.
Exámen de líquido pleural: un Ph menor de 7 y glucosa menor de 40 mg.% indica COLOCACIÓN de tubo de drenaje pleural porque vira a empiema
5.- Estudios Serológicos: de suero y secreciones. Reacción de Elisa o Inmunofluorescencia para Mycoplasma y Clamydia. En esputo hay positividad temprana: 6 a 7 días.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Constituye el 15 % de las infecciones hospitalarias. El 20 % de ellas se las adquiere en UTI., Es la principal causa de muerte de infección adquirida en el hospital. Tiene una mortalidad del 25-50 %.
FACTORES PREDISPONENTES
1. Intubación endotraqueal
2. UCI
3. ATB previo
4. Cirugía (Torácica y abdomen superior)
5. EPOC
6. Edad avanzada
7. INMUNOSUPRESIÓN

CLÍNICA:
�� Cambio del estado clínico
�� Cambio del patrón de fiebre
�� NUEVOS INFILTRADOS A LA RX DE TÓRAX
�� Hipoxia ( PO2 menor de 45 %)
�� Aumento de secreciones purulentas
�� Leucocitosis ( A veces es lo primero que llama la atención)

TRATAMIENTO:
EMPÍRICO

ASOCIADA A  VENTILADOR
PRECOZ (primeros 4 días):
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis
Bacilos GRAM (-): E. Coli, Enterobacter, Serratia
Estreptococo Pneumoniae 
TARDIA (después del 4 días):
BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Pseudomonas - Acynobacter
Multirresistentes en el 66 % de los Casos

ANTIBIÓTICOS
Celalosporinas de tercera generación + Aminoglucósidos
Beta Lactamicos/Inhibidores betalactamasas + Aminoglucósidos
Ciprofloxacina + Inipemenen 2 G
Pseudomonas: Ceftaxidime o Cefepina o Cexpirona + Aminoglucósidos
Neumococo: Penicilina. Si Hay resistencia moderada rotar a cefotaxime o Vancomicina

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924