Evaluacion de la utilidad de los metodos morfologicos de diagnostico en nodulos tiroideos. Consulta de cirugia y servicio de anatomia patologica
Autor: Dra. Caren González | Publicado:  25/04/2008 | Anatomia Patologica , Cirugia General y Digestiva , Endocrinologia y Nutricion | |
Evaluacion de la utilidad de los metodos morfologicos de diagnostico en nodulos tiroideos.2

Cuando se consideran los datos de ultrasonografía o necropsia, las cifras son 10 veces superiores, con estudios en serie de autopsias que revelan que el 50% de los adultos presentan dichos nódulos, si bien la mayoría de ellos son impalpables (7,8). En esta línea, Horlocker y col. han demostrado con ultrasonografía de alta resolución que el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años (9).

 

El descubrimiento de un nódulo tiroideo palpable en un paciente, especialmente cuando se trata de un nódulo solitario o de un nódulo dominante en un tiroides multinodular, no sólo inquieta al paciente, sino que obliga al cirujano a descartar la presencia de un carcinoma, pues aunque sólo en el 5-11% de estos nódulos se confirma su malignidad, en el caso de nódulos fríos estas cifras pueden llegar hasta el 17% (10). La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y el cáncer de tiroides es proporcionalmente raro, con una incidencia de cerca de 4 casos/100.000 individuos/año constituyendo sólo el 1% de todos los procesos malignos y el 0,5% de las muertes relacionadas con cáncer (11).

 

El reto principal para el clínico consiste en valorar el riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo (solitario o dominante en una enfermedad multinodular), en el contexto de las más frecuentes enfermedades nodulares tiroideas benignas. La actuación ante un nódulo tiroideo es controversial, con extremos que van desde una cirugía agresiva a una actitud más conservadora (12). Probablemente, el planteamiento más correcto se encuentre en un término medio, con un estudio selectivo para cada caso, usando de manera adecuada las técnicas diagnósticas disponibles, cada vez más fiables, identificando a aquellos pacientes con procesos malignos que requerirán cirugía y evitando tiroidectomías innecesarias en pacientes con lesiones benignas, que constituyen la mayoría. Dada la elevada prevalencia de estos nódulos y la posibilidad de malignidad, se precisa una estrategia adecuada para su diagnóstico y tratamiento.

 

El estudio de estas lesiones requiere de un equipo médico multidisciplinario que incluya clínicos, especialmente internistas, endocrinólogos y cirujanos. Se inicia con la historia clínica y la exploración física, se realizan los estudios paraclínicos adecuados, de los cuales el más importante es la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (PAAF), pudiendo ser útiles el ultrasonido, el gammagrama y las pruebas de función tiroidea cuando exista justificación clínica (13).

 

En la actualidad la PAAF es considerada uno de los métodos más efectivos para diagnosticar los nódulos tiroideos. La PAAF guiada por ultrasonido nos permite seleccionar aquellos nódulos que requieren cirugía con un alto grado de sensibilidad y especificidad evitando procedimientos innecesarios y costosos. En las lesiones sospechosas después de PAAF repetidas, con algún factor de riesgo por clínica, ultrasonido o gammagrama, y sin respuesta a tratamiento de supresión se tratan con lobectomía o istmoidectomía, se realiza un estudio transoperatorio por congelación y si el resultado de este estudio es un carcinoma papilar se completa la tiroidectomía total.

 

El estudio histológico por sección por congelación de la pieza puede confirmar el diagnóstico preoperatorio, y ayudar en la decisión de la cirugía definitiva, con un 70-95% de aciertos según la serie (14). En 5% de los casos la histología definitiva difiere de la obtenida en la biopsia por congelación siendo esto más frecuente en los casos de carcinoma folicular. Si se confirma una enfermedad benigna no se requiere más resección salvo que exista una enfermedad multinodular contra-lateral significativa y se debe entonces realizar lobectomía contra-lateral subtotal o total según los autores (15). En el caso de tumor papilar o folicular se debe realizar una tiroidectomía total y un vaciamiento ganglionar adecuado, no pareciendo necesaria la exéresis formal en bloque de estos ganglios.

El problema aparece cuando se trata de una lesión folicular que requiere estudio histológico con inclusión en parafina para evidenciar con certeza la invasión capsular, si éste no se aprecia con certeza en el examen de la pieza congelada o existen discordancia entre éste y la PAAF es preferible esperar el estudio definitivo, y reintervenir en caso de ser necesario sobre un territorio virgen. Un carcinoma folicular mínimamente invasivo puede tratarse de forma suficiente con una lobectomía según algunos autores. Con este abordaje conservador, el riego de realizar una intervención menor de la necesaria es menor del 6% y se evitan los riesgos de una cirugía tiroidea extensa. Si es preciso se puede realizar una tiroidectomía de “totalización” con suficiente seguridad en manos expertas.

           

En la actualidad, el estudio de corte congelado en lesiones de glándula tiroides representa un tema de controversia, mientras algunos autores abogan por el abandono del corte congelado como estudio rutinario, otros sugieren que el empleo de este estudio está sujeto a la experiencia y utilidad que se demuestre en cada hospital (16). Los autores que cuestionan su uso, argumentan que la alta especificidad y sensibilidad de la PAAF, debe obviar el estudio intraoperatorio, debido a que una correlación de los resultados obtenidos con esta técnica, junto con los factores pronósticos como edad, grado de diferenciación del tumor, la presencia o no de metástasis a distancia pueden ser utilizados para planificar la extensión de la cirugía y así evitar en el acto quirúrgico el empleo del corte congelado (15), ya que con una técnica cuidadosa en pacientes seleccionados y con las precauciones adecuadas, la cirugía de los nódulos tiroideos podría llevarse a cabo con criterios de corta estancia.

 

Por lo expuesto, se pretende evaluar la utilidad de los métodos morfológicos de diagnósticos en nódulo tiroideos, como son PAAF, el corte congelado o estudio intra-operatorio y la biopsia definitiva. Se pretende también conocer los protocolos y conductas utilizados en el Departamento de Cirugía del Hospital Central de Maracay.


Justificación 

 

La visión de todo médico es garantizar y velar por la salud y bienestar de todo ser humano; debido a esto, la ciencia se ha visto en la obligación de indagar y buscar incansablemente hasta encontrar el método que le permita llevar a cabo dicha finalidad en un tiempo prudencial, a través de procesos cada vez menos invasivos.

En años anteriores, la frecuencia de patologías tiroideas era muy baja, así como su proyección; los métodos diagnósticos solían basarse solo en manifestaciones clínicas lo que para el momento era adecuado, ya que no se contaba con estudios paraclínicos, pero con el paso de los años la curiosidad de los investigadores fue en aumento llevados por el interés de entender como un órgano tan pequeño como la glándula tiroides era origen de una amplia diversidad de patologías.

           

El diagnóstico de estas patologías es a veces dificultoso debido a la falta de experiencia en su interpretación o a las características clínicas confusas de las mismas, lo que crea dificultad en el diagnóstico diferencial preciso; se avanzó entonces, en las investigaciones hasta llegar a los estudios imagenológicos, como la ecografía y la gammagrafía, que a pesar de sus valiosos aportes, muchos de los diagnósticos realizados a través de estas pruebas conducían a intervenciones quirúrgicas innecesarias que luego de estudios histopatológicos demostraban su condición de benignos.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924