La sensibilidad de la PAAF fue evaluada por Durán H., en estudio realizado a 756 pacientes (Universidad Central de Venezuela) determinando un 90% de especificidad para Tiroiditis, 82% para el Bocio adenomatoso, 73% para nódulos solitarios, 100% para carcinomas tanto papilares como foliculares.(27) Existen ciertas discrepancias entre la PAAF y el TOP como métodos morfológicos de diagnóstico, evidenciado en que muchos cirujanos aceptan a la primera como procedimiento útil en el diagnóstico preoperatorio en pacientes con nódulos tiroideos solitarios, mientras que otros confían en el segundo método para realizar un diagnóstico certero y modular así su conducta quirúrgica.

Fundamentación teórica

Definición de Nódulos Tiroideos
 

La denominación de nódulo tiroideo tiene significaciones diferentes: para el clínico se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (Bocio nodular); para el ecografista son lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes; para el patólogo son lesiones que distorsionan el tejido tiroideo normal y entre las que se incluyen nódulos verdaderos, cuando no tienen cápsula generalmente múltiples, circunscritos y compuestos por folículos llenos de coloide, y adenomas cuando son únicos, poseen cápsula fibrosa con vasos de pared gruesa como detalle prominente, habitualmente celulares con arquitectura uniforme. Ambas lesiones pueden sufrir cambios degenerativos con necrosis, hemorragia y fibrosis con distorsión del tejido glandular (28).

Clínica (28)

Los nódulos tiroideos que requieren más atención clínica son los que presentan un rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatía, todo ello indicativo de carcinoma. Los grupos de riesgo los constituyen aquellos pacientes con historia de irradiación previa de cabeza, cuello o tórax, niños menores de 14 años que presentan un nódulo solitario y pacientes con una enfermedad de Graves que presentan un nódulo gammagráficamente hipofuncionantes que conlleva un riesgo aumentado de carcinoma.

Un estudio clínico cuidadoso, debe realizarse con particular atención a los posibles factores de riesgo, proporciona indicadores importantes sobre el diagnóstico y la posible necesidad de intervención.

Procedimientos diagnósticos.

Datos de laboratorio.

La función tiroidea se estudia mediante la determinación de T3 y T4 libres y TSH, que habitualmente serán normales, requiriéndose secuencias diagnósticas especificas en caso de no ser así, en especial gammagrafía. La determinación de anticuerpos anti-tiroideos y tiroglobulina añaden pocos datos a la exploración clínica (29).

Estudios Imagenológicos

Denominamos estudios imagenológicos a aquellos que nos permiten conocer las dimensiones, forma y configuración de la tiroides, a ser posible, tanto en su configuración externa y global, como en su estructura interna.

Son básicamente estudios de diagnóstico por imagen la Gammagrafía y la Ecografía (29).

Anatomía Patológica

Biopsia por trucut.

La biopsia con aguja tru-cut o vim Silverman es un buen método para diferenciar los nódulos tiroideos benignos y malignos. Sin embargo es un método doloroso y con poca aceptación por el paciente y con riesgo potencial de complicaciones severas, como hemorragias, punción traqueal o lesión recurrente. No está claro que se pueda diseminar una posible neoplasia por la aguja (en una serie de Miller con más de 3.000 biopsias no se produjo ningún caso y el número de falsos negativos fue sólo del 1%). Las lesiones menores de 3 cm no son aptas para esta técnica (30).

Citología por aspiración (PAAF).

Los trabajos pioneros realizados en Escandinavia han conducido a la aceptación casi universal de la PAAF como el método de elección para el diagnóstico de los nódulos tiroideos. Aunque la PAAF de nódulos tiroideos se describió hace más de 60 años, esta técnica no empezó a contar con amplia aceptación hasta principios de los años ochenta. Este retraso se debió, entre otros factores, al temor de que la introducción percutánea de una aguja en una tumoración maligna pudiera favorecer su diseminación y siembra en el trayecto de la aguja. La excepcionalidad con que se ha comunicado este hecho ha llevado a descartar este riesgo, con lo que la PAAF se usa ampliamente en la evaluación de pacientes con nódulos tiroideos. (31)

La PAAF es el procedimiento inicial en el diagnóstico de los nódulos tiroideos por lo que el ultrasonido y la gammagrafía son innecesarios en la mayoría de los pacientes. Esta técnica ha aumentado la precisión diagnóstica y reducido el número de cirugías innecesarias. (32) Para que este procedimiento dé resultados satisfactorios las muestras deben ser adecuadas y revisadas por un patólogo experto. Es un procedimiento seguro, poco costoso, poco invasivo y muy preciso, según lo encontraron Gharib y Goellner, en una revisión de la literatura (4 series numerosas con un total de 18 183 muestras).(33)

Los citodiagnósticos se dividieron en 4 categorías: benigno (negativo) 69%; sugestivos (indeterminados) 10%; malignos (positivos) 4%; no diagnósticos 17%.(33) Aunque el número de aspirados inadecuados decrece con la experiencia, está claro que aun con aspiraciones repetidas, un 10% de los extendidos son inadecuados para diagnóstico. Sin embargo el diagnóstico definitivo de benigno o maligno se hace en un 75% de los casos. Un 17% de los casos fueron referidos para cirugía y de estos un 32% resultaron positivos. El promedio de falsos negativos fue de 5,2%.(33)

Los indeterminados comprenden los casos de neoplasia folicular (en los que sólo la invasión capsular o vascular pueden hacer el diagnóstico de malignidad), en los que un 25% resultan malignas; así que todos deben ser explorados, como también aquellos quistes que han sido aspirados varias veces. En los casos benignos se recomienda repetir la aspiración en 1 año, a no ser que los nódulos aumenten de tamaño, en los que la reaspiración debe ser más frecuente, y en los que no responden a la terapia supresiva. (33)

Con el objeto de mejorar la obtención en las muestras se ha propuesto hacer la punción en las lesiones pequeñas bajo control por ultrasonido. También se ha sugerido el ultrasonido como un procedimiento de pesquisa. La PAAF tiene una buena aceptación por parte de los pacientes y escasas complicaciones, y puede repetirse fácilmente en caso de ser necesario. Es sencilla de realizar en nódulos mayores de 1 cm, o menores si son superficiales. Se efectúa como procedimiento de un paciente ambulatorio y no requiere preparación; la piel que cubre el ganglio se limpia con alcohol y si se desea puede inyectarse una pequeña cantidad de lidocaína a 1% intracutánea para anestesia local; se inserta en el nódulo una aguja número 25 x 3.75 centímetros y se mueve hacia adentro y hacia fuera hasta que se aprecia pequeña cantidad de material sanguinolento en el orificio externo de la aguja; entonces se retira y el contenido se coloca en un portaobjeto limpio; se coloca otro portaobjeto limpio por encima del primero y se obtiene un frotis delgado al separarlos con rapidez.